姓名：周XX性别：男年龄：60岁职业：体育教师
入院日期：年8月27日
主诉：肛旁皮肤溃破流脓6天。
现病史：患者年因肛旁脓肿于外院行"肛旁脓肿切开引流术"（具体不详），手术顺利，好转后出院，症状恢复良好。年12月因肛瘘来我院就诊，并于我院住院行“复杂性肛瘘切开引流术"，术后予熏洗换药对症治疗，好转后出院，出院后嘱患者继续予中药药线行创面引流，期间病情稳定；年05在我院再次住院行"复杂性肛瘘切开挂线拖线引流术+中药化腐清创术"，手术顺利，（术中予6点位逐层切开，取出完整5号药线5根及部分团块状异物，予5点外口处至6点位瘘管及肌层间分别予以脱线处理，同法6点至8点拖线。并在5点位外口及6点位切口至相应内口处予以橡皮筋挂线处理，缝扎创面出血点，刮匙搔刮坏死组织，修剪创面以利引流），术后予熏洗换药、抗感染等对症治疗，创面愈合后出院；6天前患者发现肛旁皮肤破溃流脓，脓质稠厚，色淡黄，量少，无出血，伴疼痛，呈胀痛，可耐受，局部灼热，又至我院就诊，此次为行进一步治疗收入病区。
刻下：患者肛旁皮肤破溃流脓，脓液稀薄，脓质稠厚，色淡黄，量少，无出血，伴疼痛，呈胀痛，可耐受，局部灼热，舌质红，舌苔黄，脉弦。
专科检查：视诊：肛门居中，截石位5点位距肛缘2cm处可见一裂口，大约3cm×2cm，色红，有淡黄色分泌物溢出，4点位见3cm×0.5cm陈旧性手术疤痕。触诊：未触及明显瘘道，按压6-9点位肛缘可见有脓液自5点位肛旁溃口处溢出。肛指：截石位7-9点位齿线上可及1cm×0.3cm条索样块物，触痛（-），未触及硬质肿块及狭窄。
中医诊断：肛漏湿热下注
西医诊断：高位复杂性肛瘘
治疗经过
手术治疗：年8月30日在腰麻下行“复杂性肛瘘切开挂线术”（于5点位外口注入美蓝，见肛管内纱布染色，用球头银丝反复检查瘘道，从7-8点位齿线上1cm处疤痕间隙处自然探出，予挂橡皮筋1根。探查发现5点位至8点位朝坐骨结节方向有一空腔间隙，大约5cm*4cm，于5点向8点位作一放射状切口至空腔，搔刮残腔，切除部分疤痕及切缘以利引流）。术后予生理盐水冲洗创面及5-8点位空腔，红油膏纱条蘸八二丹嵌入创面五天，后改用红油膏纱条蘸九一丹嵌入创面提脓去腐生肌；患者橡皮筋托落后，待创面脓腐脱尽，改用红油膏纱条蘸生肌散嵌入创面生肌收口直至创面愈合。
内治：
在对创面进行换药治疗的同时，同样注重患者整体的辩证施治。
术后第一日：患者局部创面脓腐及渗液较多，少量渗血，引流通畅，伤口疼痛；患者面色胱白，气短乏力，自汗，舌质红，苔黄腻，脉虚缓，治宜益气健脾，固表化湿
方药：
生黄芪30炒白术12苍术15
川朴12茯苓12淮山药12
陈皮9姜半夏9黄柏12
皂角刺30防风30生甘草9
7贴水煎服每日一剂
按语
患者既往有三次手术史，肛门局部组织破坏较多，瘢痕明显，手术的复杂性和困难都随之增大，这就更要求术者具有高超的技艺和缜密的思维。术中吾师先利用美蓝染色进行瘘管探查，见美蓝沾染肛管内纱布，证明内口存在，瘘管通畅。下一步就是进行瘘管的探查，这也是最关键的一步，也是考验术者智慧的关卡：对于该患者而言，如果利用软质银探针，由于患者创面瘢痕化明显，探针无法顺利寻找瘘管，只能利用硬质探针，但是硬质探针顺应性差，探查中用力不当就会造成假道，因此术中要格外细心和耐心，吾师利用硬质探针探查瘘管半小时余，终于顺利自内口处探出，但是此时因瘘管复杂，硬质探针无法导引贯穿橡皮筋，故此时改变平时策略，自肛管方向向创面方向反向引出丝线，再将橡皮筋引出进行挂线，最终确保手术顺利进行。患者服上方后，病情转好，但因久病耗伤气血，患者气血不足、血瘀于内，故在原方基础上稍作加减。方中去川朴、防风加太子参以合黄芪益气养血，赤白芍、当归活血化瘀。全方补气健脾为主，健脾化湿为辅，标本兼顾。
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