认识和治疗提肌上肛瘘：51例MRI分析及文献复习
翻译/吴盟
背景：提肌上瘘是高度复杂的。由于MRI的作用，提肌上瘘的轮廓已变得准确。
目的：分析不同类型提肌上瘘的病理生理特点及治疗方法。
设计：这是一项前瞻性研究。
地点：这项研究是在印度北部的一个肛瘘专科治疗中心进行的。
病人：所有在门诊发现的瘘管病患者都进行了体格检查和MRI扫描。研究中包括了在MRI上证实有提肌上扩展的患者。
主要观察指标：对纳入研究的患者的MRI扫描进行详细分析，以评估这些瘘管的类型和其他特征。随访两组患者术后的治愈率和失禁恶化情况。
结果：分析了3年内经MRI检查的例肛瘘患者，51例经MRI确诊。平均年龄为44.3±12.1岁。男：女比为16：1。提肌上瘘发生率为7.26%(51/)。在提肌上瘘中，所有的病人提肌上扩展(高位)部分位于括约肌间平面。这个上半部分可以通过肛门路径将其打开来成功的处理。提肌下(低位)部分可分为3种类型：括约肌间(n=13)，低位经括约肌(n=3)或高位经括约肌(n=35)。低位部分可以按惯例进行管理。无括约肌外肛瘘。文献综述仅其中2项（总计瘘管=16例)研究了提肌上瘘。
局限性：这是一项回顾性研究。
结论：高位提肌上瘘均位于括约肌间平面。这个高位部分可以通过经肛门的入路打开。低位提肌下部分可分为括约肌间、低位经括约肌和高位经括约肌3种类型，可按常规处理。因此，可以成功和容易地治疗提肌上瘘。
关键词：肛瘘；磁性振成像；提肌上；经括约肌。
提肌上瘘是肛瘘中最复杂的一种，对这种肛瘘的病理生理学知之甚少。然而，很少有出版物描述提肌上脓肿，关于提肌上瘘的出版物甚至更少。[8]因为提肌上瘘的发病率很低，文献中报告的病例数量很少。其结果是，提肌上瘘没有得到正确的理解和分类。
随着磁共振成像技术的出现，对瘘管的成像和认识，尤其是提肌上瘘，得到了很大的提高。磁共振成像不仅能显示瘘管在轴向、矢状面、冠状面所有三个平面上的延伸，而且显示提肌上直肠开口的准确性高。[9]
这项研究的目的是分析提肌上瘘的MRI，了解其解剖和病理生理学，并概述其管理。对文献进行了回顾，以便将本研究的结果与文献联系起来。
病人与方法
所有连续在肛瘘中心专科门诊就诊的肛瘘患者都进行了详细的体格检查和MRI扫描。研究中包括了提肌上扩展的肛瘘患者.该研究所的道德委员会批准了这项研究。所有患者均获得知情同意。
对所有患者的MRI扫描进行了详细的分析，并注意到以下细节：瘘道的位置、原发内口的位置、是否存在提肌上高位开口和位置、提肌上扩展的位置和模式、以及相关脓肿和马蹄形瘘道的存在(表1)。所有磁共振成像都是由一位放射科医生和一位外科医生独立阅读的。(P.G.)。经过独立的MRI分析，研究小组讨论了每个病例，以达成共识。放射科医生有17年的经验，外科医生有7年阅读肛瘘磁共振成像的经验。回顾了年至年的文献，并列出了所有报告提肌上瘘和脓肿的研究。(表格2).
技术：MRI
所有患者的MRI检查都是在1.5T磁共振扫描仪(Achieva，菲利普斯医疗系统，最好，荷兰)上使用4通道相控阵感体线圈。采用中线矢状位序列识别肛管长轴.然后，肛管轴帮助计划随后的转移和冠状体。短反转恢复序列在此之后，对所有患者进行了额外的冠状T2加权和轴向T1加权扫描。在≈20%的患者中，矢状位T1加权图像仅在转移短倒置时间恢复图像提示骶前扩大时，由监督放射科医生斟酌使用。未使用静脉或直肠造影剂或接受器线圈(直肠内或肛门)。标准的建立标准，以磁共振诊断瘘管被采用。放射科医生注意到关于瘘管、任何相关扩展、内部开口、外部开口数目和任何相关脓肿的发现。本文中的照片已被放大，以便瘘管可以清楚地看到。
定义
提肌上瘘被认为是一种可以在提上肌上方看到的瘘管。在MRI扫描的冠状断面上最容易看到(图.1-5)。括约肌外瘘是指坐骨神经窝内的瘘管穿透提肛肌并进入提肌上间隙的瘘管。(图6)。经括约肌瘘是指经外括约肌后，位于肛门直肠窝内的一条进入肛门直肠的瘘管。(图.3-5)。括约肌间瘘被认为是所有的瘘道都在括约肌间，完全不穿越外括约肌(图2)。马蹄形瘘被定义为一种瘘管，在这种瘘管中，肛门直肠周围以半圆形的方式弯曲。在本研究中，瘘管被认为是马蹄形时，曲线涉及至少5/12的圆周。马蹄形瘘管可位于括约肌间平面或肛周区(坐骨直肠窝)。(图2)。
图1.提肌上瘘管：分类与处理
图2.一名45岁男子提肌上马蹄形括约肌间瘘、无外口，并于2~4点有一个提肌上延伸。黄色箭头显示为瘘管
图3.47岁男性，低位经括约肌提肌上瘘，4点有一个外口，4点有提肌上延伸。黄色箭头显示瘘管。
图4.52岁男性高位经括约肌提肌上瘘，4点有一个外口，3点有提肌上延伸。黄色箭头显示瘘管。
图5.A-括约肌间瘘。C，E，G，扩展到提肌上间隙。B和D，蔓延至坐骨神经窝。F，描述存在于坐骨直肠窝的脓液很难穿破提肌进入提肌上间隙的图形。首先，有一个以提上板(肌肉)形成的屏障。第二，当在坐骨直肠窝有可供传播的空间时，需要相当多的脓液才能产生足够的压力使肌肉破裂/穿孔。
外科手术
由于大便失禁的风险高，大多数常规手术不适用于肛提肌上肛瘘。因此，在这些复杂的瘘管中进行以下新的保括约肌手术，PERFACT和TROPIS。第一种是内口周围近端的烧灼术，有规律地引流瘘道和刮除瘘道(PERFACT)。[8],[10]在这个过程中，内口周围的粘膜被烧灼、瘘道被刮除。这些瘘道在术后保持清洁，直到愈合为止。目的是在内口周围制造一个新的伤口，然后允许它通过二期愈合来治愈。伤口肉芽组织的愈合导致内口关闭[8]，[10]。这个手术最初用于治疗高位提肌上瘘。PERFACT术治疗单纯高位瘘成功率较高，但在括约肌间瘘中结果不太满意。对此类瘘管，可行经肛门括约肌间隙开放术(TROPIS)。
在TROPIS手术中，括约肌间瘘管是经肛门入路打开的。用血管钳、经肛门入路、通过内口插入括约肌间瘘道。粘膜和内括约肌以环向方式被电灼打开。这样，括约肌间瘘道被打开。然后，让开放的伤口二期愈合。伤口的愈合导致括约肌间瘘道的根除和内口的关闭(图7)。
术前、术后(术后3个月)用客观失禁评分评定[11]、[12]。在评分中共评估了7个参数。这些症状包括对气体、液体大便和固体大便的失禁；需要佩戴护垫；改变生活方式；需要服用便秘药物；并能将排便推迟15分钟。满分24分表现为完全失禁，完全自制得分为0。
结果
年12月至年1月，对例肛瘘患者进行了体格检查和MRI扫描，为期3年。其中，本研究共纳入51例患者，均为提肌上扩展者。平均年龄为44.3±12.1岁，男女比例为16：1。在提肌上瘘中，所有患者均发现提肌上扩展位于括约肌间平面。51例患者中，47例(92.2%)直肠后半部出现提肌上扩展(表1)。提肌上瘘可分为3种类型：13例完全性括约肌间(IS)，低位经括约肌(TS-L)伴括约肌间提肌上扩展3例，和35例高位经括约肌(TS-H)伴括约肌间提肌上扩展。大多数患者(86.3%)在齿状线水平的后中线有一个原发性开口。直肠上高位开口20例(39.2%)。所有患者的直肠后半部均有此开口，但没有一处位于后中线(表1)。研究中未见有括约肌外瘘患者。除提肌上扩展外，16例患者有马蹄形瘘道，13例合并脓肿。所有瘘管按St.James医院分类为V型，按Park分类为III型。
51例患者中44例接受手术治疗。TROPIS手术26例，PERFACT18例(表3)。16例PERFACT手术中13例(81.2%)治愈。两名患者被排除在外，因为他们失去了随访(表3)。18名病人中有6名需要重复手术。其中3例行PERFACT手术，3例行TROPIS手术。21例TROPIS手术患者中19例(90.4%)治愈(图7)，5例排除分析(1例失访，1例肺结核，3例近期手术)。随访时间不充分；表3)。术前及术后3个月大便失禁评分无明显变化。没有一名病人需要接受粪便转流。
在对文献的回顾中，总共可以检索到年至年间发表的8项研究。所有的研究都报告了提肌上脓肿(n=98)，只有2项研究[5]，[8]例报告了提肌上瘘(n=16)(表2)。
图6.非常罕见的括约肌外瘘的类型。
图7.术前和术后(愈合)MRI：冠状断面不同亚型的提肌上瘘。顶部显示术前图像，底部显示术后(愈合)图像。
讨论
对提肌上瘘的了解甚少。虽然很少有关于提肌上肛门直肠脓肿的文献，但对过去65年的文献进行了广泛的回顾，发现有关提肌上瘘的资料要少得多(表2)。事实上，只有2项研究报道了提肌上瘘(患者总数=16)。提肌上扩展的发生率为1.5%~9.1%(表2)。此外，只有一篇文章讨论了提肌上瘘的治疗方法。总之，对文献的回顾显示，令人惊讶的是，几乎没有关于提肌上瘘的数据。造成这种情况的原因是提肌上瘘的相对罕见和治疗困难。
最后，在没有MRI或肛门内超声(EUS)的时代，对提肌上瘘的诊断和定位不仅困难而且不准确。
本研究提出了迄今为止最大的一组患者的提肌上瘘。所有的瘘管都在MRI扫描上进行了详细的分析，并在手术中证实了大多数患者的发现。这大大有助于了解解剖，传播模式，和提肌上瘘类型。提肌瘘发生率为7.26%(51/例)。51例患者均发现提肌上扩展位于括约肌间平面。
括约肌外瘘是极难治疗的。外科医生不愿意介入提肌上瘘，因为人们认为这些瘘管中有很大一部分是括约肌外瘘。然而，括约肌外瘘极为罕见。在目前队列中，未发现括约肌外瘘。最近,其他基于MRI的大型研究涉及名患者[15]和名患者[9],也没有在他们的系列中发现任何括约肌外瘘。造成这种情况的原因可能是大多数括约肌外瘘都是医源性的。[16]过去，当提肌上扩展的括约肌间瘘是通过坐骨直肠窝向外引流时，就会出现这种情况。[5]随着新的、更好的成像方式(MRI和EUS)的提供，以及外科医生对瘘管认识的提高，这种医源性并发症可能变得非常罕见。此外，当缺乏良好的成像方式时，括约肌瘘管通常会被过度诊断或误诊。此外，在那时候，高位肛瘘的描绘和评估，只能根据手术的表现和瘘道造影。可以理解的是，仅仅根据手术结果和/或瘘道造影来准确诊断括约肌外瘘肯定是一项困难的任务。许多高位经括约肌瘘可能被不准确地标记为括约肌外瘘。由此看来括约肌外瘘是非常罕见的，只有在MRI的有力证据证实其存在时，才应诊断此类瘘管。
在本研究中，提肌上的扩展位于所有瘘管的括约肌间平面，[17]在此基础上，可将提肌上瘘大致分为两类：(a)完全性括约肌间，瘘管的上、下两部分都在是括约肌间(IS)平面。(图1和2)和(b)提肌上括约肌间伴下部经括约肌瘘道。根据经括约肌成分的高度，第二类可分为2类：低(涉及外括约肌的三分之一以下(TS-L))；图.1-3)或高(涉及超过三分之一的外括约肌(TS-H)；图.1-4)。所有51个瘘管可分为这3个类别中的一个。这种分类非常简单，对外科医生的治疗也很有用。这3条瘘中有2条(IS和TS-L)可很容易地通过TROPIS和提肌下低位经括约肌瘘道切开术进行治疗。（图.1和7)。第三条瘘管，TS-HS，是复杂的瘘管，如果切除瘘管会导致很高的大便失禁风险。这些手术是通过TROPIS和刮除高位经括约肌瘘道来处理的。（图.1和7）
越来越多的人认识到，括约肌间隙在最复杂的肛瘘的发病机制中起着重要的作用。Courtney[20]首次将后深间隙(DPAS)描述为“后括约肌下间隙”，认为它在后括约肌瘘的发病和蔓延中起着关键作用。特别是马蹄铁瘘管。[21，22]改进的Hanley手术是在此基础上发展起来的。[23，24]在Hanley手术中，采用后中线切口消除DPAS的脓毒症。后中线切口包括内外括约肌切断术。然而，最近的研究表明，后深括约肌间隙比DPAS。[18，25]更常累及复杂性后位腺源性肛瘘。因此，目前的焦点似乎转向治疗括约肌间隙(后深括约肌间隙)感染/脓毒症，而不是DPAS[11、18、25、25、26]。这个在括约肌间隙瘘管道中的脓毒症，类似于一个在一个封闭空间的小脓肿。这一封闭的空间需要适当引流，然后保持伤口开放，以便彻底根除脓毒症，瘘管可以很好地愈合。这是TROPIS手术[11]的基础，虽然文献中已经描述了经肛门途径引流粘膜下和括约肌间直肠脓肿，[1]但是应用这一原则(通过肛门途径开放括约肌间隙)治疗复杂性肛瘘是一个新概念。
直肠上高位开口仅占39.2%(20/51；表1)。这表明这种高位开口在提肌上瘘的发病过程中是继发的，并且是在原发内口之后发展起来的，主要发生在较低的水平(大部分是在齿状线水平)[8]。这听起来合乎逻辑，因为提肌上的延伸是感染过程从低位括约肌间隙向上扩散的结果。括约肌间隙是由两侧肌肉所束缚的封闭空间(图5A)。在这个空间中几乎没有扩张的余地，因此即使是少量的脓液聚集也会导致高压力。可以理解的是，这种脓液在高压下很容易上升到括约肌间提肌上间隙(图5C)或穿破外括约肌进入坐骨直肠窝(图.5B)。因为低位括约肌间区域和高括约肌间提肌上间隙都是连续的，所以几乎没有任何障碍可以阻止感染从低位间隙传播到提肌上间隙。(Figs.5A,C,andE).在括约肌间压力很高的情况下，聚集的脓液在直肠也会破裂，从而导致继发性提肌上开口(图5G)。另一方面，位于坐骨直肠窝的脓液很难穿破并进入提肌上间隙(图.5F)。这是因为，首先，有一个提板(肌肉)形式的屏障。第二，当有足够的空间让感染扩散时，由于在坐骨直肠窝有可压缩的软组织(脂肪)，它需要相当大的脓量才能产生足够的压力使脓肿破裂或穿透肌肉(图.5F)。因此，括约肌外瘘是罕见的，通常发生在外科医生试图经括约肌外入路引流提肌上括约肌间间隙脓液时发生的。[5]
许多类型的括约肌外瘘(图6)已在文献中得到报道。结果，评价和管理提肌上瘘显得很困难。据报道，不同类型的括约肌外瘘、看上去很难治疗，现在已经非常罕见了。
有几种诊断方法可以用来评估肛瘘。瘘管造影是一种方便、经济的检查方法，但其准确性有限。CT扫描对肛瘘的评估受到组织对比不足的限制。[28]然而，最近的多平面重建ct扫描研究,已证明在评估肛门直肠脓肿方面是有效的。[21,22]EUS也是评估肛瘘的有效方法，但对比研究表明EUS效果低于MRI[29-31]。EUS的主要缺点是肛门直肠感染患者对肛门探头的耐受性差。EUS的另一个缺点是远离超声波探头的组织不能清晰地显示出来。在提肌上瘘中这一点尤其正确。磁共振成像是当今检测、描述和提供肛管周围瘘细节的最佳成像方式，被认为是评价肛瘘的黄金标准。MRI能提供有关肛管解剖，肛门括约肌复合体，以及瘘管与盆底结构关系的精确信息。它还允许准确地定义瘘管，并识别出继发性瘘管和脓肿。然而，在世界各地的外科中心，磁共振成像的可用性有限，这是一个主要的缺点。本研究对所有患者进行了彻底的体格检查。虽然体格检查的结果显示了瘘管的位置和大多数情况下的内口，但是仅凭体格检查不能预测提肌上瘘管上扩展。只有在MRI扫描后才能确认提肌上扩展。这一点证实有必要对肛瘘患者进行额外的诊断测试。[9]
因此，与先前的报道和看法相反，本研究的结果表明，提肌上瘘主要有3种类型。括约肌外瘘管是非常罕见的。提肌上瘘的治疗并不困难(图1)。3种类型中的两种(完全性括约肌间型和提肌上括约肌间伴低位经括约肌型)可经肛门开放括约肌间瘘道和低位瘘管切开治疗。第三种类型(提肌上括约肌间伴提肌下高位经括约肌型)可通过经肛门开放括约肌间瘘道和瘘道刮除来治疗。
参考文献：略
河南肛肠微创技术交流
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