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脑卒中影像学鉴别诊断（一）：灰质白质改变
脑卒中影像学鉴别诊断（二）：皮质和深部灰质改变
脑卒中影像学鉴别诊断（三）：白质异常
点状分布病灶
心源性栓子是卒中患者病灶呈点状分布最常见的原因，但其他病因（如血管炎）也可以产生类似的表现模式。
弥漫性轴索损伤
弥漫性轴索损伤（DAI）是头部严重创伤时，因突然加速、减速或旋转损伤所导致的一种轴突广泛性破坏。其FLAIR图像多显示脑灰白质交界区、胼胝体、穹窿、脑白质纤维束和背外侧脑干部位存在多发性的小病灶（图22）。许多这类病变也可存在持续数天或数周不等的弥散受限。这类弥散受限可能是由创伤性血管损伤、回缩轴突肿胀或交叉纵裂纤维Wallerian变性所致的缺血引起。T2*加权GRE图像显示还有其他的出血性病灶。
图22一名不受控制的19岁男性司机，在高速度下发生了汽车碰撞事故。MRI显示其胼胝体、左侧小脑上脚和后放射冠部位存在弥散受限的病灶（A：DWI，B：ADC），并有多发性点状磁化率效应病灶（C：SWI）。
脂肪栓子
脂肪栓塞通常发生于最近有长骨骨折或矫形外科手术史的患者，或并发骨髓梗死的镰状细胞病患者，通常表现为缺氧、意识混乱、神经功能障碍和瘀斑样皮疹。MRI显示全脑有许多点状的扩散受限病灶。患者的脂肪酸释放可导致内皮损伤，及以众多点状磁化率效应病灶为主要表现的微量出血，而且其病变程度远远超过血栓栓塞性脑梗死的预期程度（图23）。
图23一例接受过右额叶多形性胶质母细胞瘤远程切除的71岁老年患者，在接受左侧髋关节人工股骨头置换术后1天出现反应迟钝。MRI显示患者全脑有许多点状或弥散受限病灶（A：DWI）并伴有磁化率效应（B：SWI），提示最有可能与脂肪栓塞相关。
转移性病变
大量细胞转移灶，尤其是小细胞肺癌，可以表现为因致密细胞聚集所致的弥散受限，且可能与急性或亚急性栓塞性卒中相混淆（图24）。前者的一些鉴别特征包括存在周边血管性水肿、周边强化和其它的脑实质外病变（如颅骨病变）。
图24一位51岁的女性小细胞肺癌患者，因每天早晨突然出现的恶心、呕吐而就诊。其小脑存在多发性弥散受限病灶（A：DWI，B：ADC），并伴有强化（C：T1WI增强扫描）。
边界区分布模式
边界区脑梗死
交界区脑梗死是指两个主要脑动脉供血区交界部位的缺血性梗死，常因严重颈动脉狭窄、烟雾病和可逆性脑血管收缩综合征患者出现低血压而发生。此外，后部可逆性脑病综合征（PRES）和脑过度灌注综合征也可产生类似表现。
烟雾病
烟雾病的特点是患者颈内动脉远端和大脑前、中动脉近端出现特发性、慢性进行性狭窄，并伴有类似“烟雾”（在日本也被称为“moya-moya”）的血管侧枝网络形成。许多疾病都可能导致“moya-moya”状表现，其中包括辐射、1型神经纤维瘤病、唐氏综合征、镰状细胞病、外伤和缓慢进展的动脉粥样硬化等。梗死通常发生在前循环边界区或基底节区。由于豆纹血管的脆性增加，患者也可出现基底节区脑出血。
可逆性脑血管收缩综合征（RCVS）
RCVS是一种人们知之甚少的疾病，患者特征性表现为存在非蛛网膜下腔出血或外伤所致的血管痉挛。患者多表现为严重急性或复发性的“雷击样”头痛，且常有局灶性神经功能障碍。血管痉挛在数周至3个月内消失可证实该诊断。约半数该病患者可发生缺血性脑卒中，且多表现为边界区卒中模式。此外，有高达1/3的该病患者可存在颅内出血（脑实质或蛛网膜下腔）和PRES样水肿。
后部可逆性脑病综合征（PRES）
后部可逆性脑病综合征（PRES）的特点是患者存在血管源性脑水肿。这种脑水肿是由血管自动调节功能丧失和毛细血管渗漏所致，且与亚急性卒中后期的脑水肿相似。患者通常表现为头痛、皮质视觉症状、癫痫发作、和意识混乱等。该病可由高血压、子痫、先兆子痫，危重疾病、和免疫抑制剂治疗等情况而诱发。
影像检查通常表现为T2-FLAIR图像上存在伴有弥散受限的高信号病灶，而且该病变多表现为双侧枕叶和顶叶分布模式（类似于后循环梗死）和/或大脑前、中动脉之间的边界区分布模式（类似于交界区梗死）。弥散受限可见于10%～25%的患者，该现象由细胞毒性水肿所致，提示患者预后不佳（图25）。此外，有15%的患者可存在脑实质内出血。
图25一位患有系统性红斑狼疮（SLE）和未控制性高血压的40岁女性患者，因癫痫发作和视力障碍而就诊。MRI显示其双侧枕叶、额叶和顶叶存在FLAIR信号异常（C），主要表现为以边界区分布为主的多发性扩散增加病变，且病灶在DWI和ADC图像上为高信号（A，B）。
高灌注综合征
高灌注综合征见于1%～3%的颈动脉内膜切除术后患者，可能由脑血管自动调节功能受损引起。患者多表现为头痛、癫痫发作和神经功能障碍三联征。典型特征为在大脑前、中动脉之间的交界区出现伴有弥散增加的血管源性脑水肿和脑血流量增加。该病的时间过程和癫痫发作有助于将其与后期亚急性卒中患者进行鉴别。
胼胝体压部病变
无论是作为孤立病灶，或是更广泛分布模式的一部分，胼胝体压部病变在多种情况下均可见到。
抗癫痫药物治疗或停药时
许多抗癫痫药物的应用与患者胼胝体压部的无症状性弥散受限相关（图26）。其中包括使用苯妥英钠、卡马西平、奥卡西平、拉莫三嗪、氨己烯酸、丙戊酸钠、和苯巴比妥单药治疗的患者。但即使是继续用药，这些病变仍可消失。
图26一位53岁男性患者，有癫痫发作史，正在服用拉莫三嗪和卡马西平治疗，因意识混乱和震颤而入院。MRI显示其胼胝体压部存在明显的弥散受限病灶（A：DWI，B：ADC）及不相干的FLAIR高信号灶（C）。后续MRI显示弥散受限完全消失，支持药物毒性为其病因。
Marchiafava-Bignami病
Marchiafava-Bignami病是一种罕见疾病，多见于伴有营养不良的男性嗜酒者，症状范围包括精神障碍、偏瘫、失语、癫痫发作、乃至突发性昏迷。胼胝体体部、膝部和压部、或整个胼胝体会依次受累。病变通常表现为T2高信号，且可能显示弥散受限。
放射治疗
在脑部放疗后的患者中，胼胝体压部显示灶性T2-FLAIR高信号者较常见，且可能伴有弥散受限。有人认为，胼胝体压部对于辐射诱导的变化更为敏感，而且这些变化的发生机理可能与一种缓慢进展的脱髓鞘改变相关。
结论
在急诊科，人们经常会遇到一些与卒中类似的疾病，其中部分患者还可能被给予静脉tPA治疗。尽管存在许多临床和影像方面的重叠，但基于病变的分布模式，可以为大多数这类疾病提供一个合理而准确的鉴别诊断方法，有助于对其进行及时而合理的治疗。
（全文完）
医脉通编译自：ShahmirKamalian,ShervinKamalian,etal.StrokeDifferentialDiagnosisandMimics.ApplRadiol.;44(11):26-39.
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