最近老是有开发区外的妈妈带孩子来我门诊看病，为什么我的孩子咳嗽老是不能完全好，医院儿科也看了，什么输液，雾化都做了，就是不能完全好，说是支气管炎，过敏性咳嗽，咳嗽变异性哮喘等，就是不能肯定诊断。医院儿科专业进修和工作过的医生，我也来谈谈自己的一些看法。
咳嗽是儿科呼吸系统疾病最常见的症状之一。有人统计以咳嗽为主要症状而就诊者占门诊总量的20%左右。咳嗽又是一种保护性反射。但过于频繁的咳嗽则使病儿和家长十分困扰从医学角度出发，咳嗽是一种正常的生理防御反射，是人体自行清除呼吸道黏液的唯一办法。但小儿呼吸系统尚未发育好，无法像成人把痰咳出，如果一咳嗽就给予镇咳药治疗，咳嗽是止住了，但却使痰液更难排出，结果会堵塞呼吸道，不但使咳嗽加重，还容易导致病情加重。因此小儿咳嗽早期应该先进行祛痰治疗，可以口服化痰药物或者进行雾化治疗。
呼吸系统任何功能及器质性疾病均可导致出现咳嗽症状。包括炎症、肿瘤、异物、结核、先天或后天性支气管肺发育异常等。慢性咳嗽的概念目前尚无统一标准,一般认为持续或反复咳嗽3～4周、无明显肺疾病证据者即为慢性咳嗽。由于病因复杂常常构成诊断困难。但如果按照Irwin于年提出并在年修改的慢性咳嗽解剖学诊断程序为指南，则多数小儿慢性咳嗽能作出病因和解剖部位的诊断。近年来引起小儿慢性咳嗽的病因除我们所熟知的慢性鼻、支气管炎；上感后咳嗽；咳嗽变异性哮喘(CVA)和胃食道反流外，出现了我们认识上比较模糊的慢性咳嗽疾病，如过敏性咳嗽(atopiccough)、发作性呼吸道症状而不伴哮喘的(Episodicrespiratorysymptomswithoutasthma)嗜伊红细胞性支气管炎(Eosinophilicbronchitis)等。
一、咳嗽的解剖和生理咳嗽是通过复杂的反射过程完成的，参与此过程的器官包括咳嗽受体、传入支、咳嗽中枢、传出支及效应器官。但到目前我们对咳嗽反射，特别是咳嗽中心控制系统知之甚少。1、咳嗽受体咳嗽受体感觉神经纤维位于咽喉至终末支气管内的纤毛细胞之间，它主要集中于喉、气管隆突、大支气管分叉及支气管等处。呼吸性细支气管和肺泡无咳嗽受体。上呼吸道的鼻、副鼻窦、耳鼓膜、胸膜、胃、心包、膈肌等处均有咳嗽受体。咳嗽受体对机械性、化学刺激均较敏感，接触、压迫、炎症、灰尘、化学气体等都能引起咳嗽反射。2、传入支和传出支咳嗽受体受刺激后由三叉神经、舌咽神经、迷走神经等传至咳嗽中枢，再经传出神经（迷走、膈、脊髓运动神经等）传至效应器官（喉、肋间、腹、膈肌等）引发咳嗽。3、咳嗽中枢咳嗽协调控制中枢位于脑干上部和桥脑，来自受体的信息传至咳嗽中枢，经过分析下达咳嗽信号并通过传出神经作用于效应器官呼吸肌而引发咳嗽动作。这些研究大多通过动物试验获得，因此可以解释何以病人持续性咳嗽而缺乏有效的止咳药物。4、咳嗽的生理意义咳嗽动作是人体呼吸道很重要的保护性行为。呼吸道为开放器官，通过三种方式将气道（包括终末支气管以上）的异物和分泌物驱逐于体外。即纤毛上皮细胞的清除功能、细支气管的蠕动和咳嗽反射。当咳嗽无力时（如昏迷、神经肌肉疾病等）气道分泌物不能借咳嗽而排出，则可引发肺炎、肺不张等。
三、小儿慢性咳嗽的临床特点：1、咳嗽变异性哮喘(CVA)：临床诊断通常依据儿童哮喘防治常规。最新资料表明，CVA是哮喘病的一个临床亚型，不同于典型哮喘之处是只具干咳而无哮鸣，病人具有咳嗽反射更敏感的特性，而哮喘与正常人的咳嗽反射敏感性无区别。所以抗哮喘药物Zafirlukast可抑制CVA的咳嗽反射使减轻症状，但对哮喘病人的咳嗽反射无抑制作用。这说明咳嗽和支气管痉挛属于两个不同的神经控制。CVA与典型哮喘的相同之处是乙酰甲胆碱激发试验阳性，存在轻度气道高反应性，但较哮喘病人吸入乙酰甲胆碱引起的反应为低。因此仅凭气道高反应性不足以诊断CVA，支气管扩张治疗有效是重要的诊断依据。2、过敏性咳嗽(AtopicCough)：以往我们常将CVA和过敏性咳嗽相混淆，认为AC即为CVA。近年有作者撰文阐述二者之间的异同，证明二者实为两个不同的独立性疾病。AC最早由Fujimura于年首先描述，在日本小儿慢性咳嗽病因中较为多见。病人以干咳为主，无上感史，接触某些刺激原特别是被动吸烟容易诱发其咳嗽。受体敏感性增强，但并不存在气道高反应性，乙酰甲胆碱激发试验阴性。这种咳嗽敏感性增强不是直接与支气管张力有关，而是反应不同的气道炎症。因此支气管扩张剂治疗无效，抗H1药治疗有效。以上几点与CVA不同可作鉴别。临床我们也遇到有些病人咳嗽特点符合CVA，但给予支气管扩张剂治疗无效，或支气管激发试验阴性，这样的病人当属过敏性咳嗽。应用抗过敏药如抗H1治疗有效。由于atopiccough、CVA、asthma三者都对激素治疗有效，因此有些作者将三者统认为是asthmatic（哮喘的），但是Fujimura等认为三者有不同的临床表现。而且咳嗽敏感性，支气管张力和支气管反应性三者是独立存在的，过敏性咳嗽不会发展成典型的哮喘，而63例儿童CVA病人，三年后随访约6%出现哮鸣。由上所见三者的关系需进一步研究。3、上感后慢性咳嗽：多见于5岁学龄前儿童，有上感史，于上感其他症状消退后干咳持续数周甚至数月。与病毒感染、支原体和衣原体、细菌感染所致鼻炎、咽炎、鼻咽炎有关,由于病毒感染等可诱发暂时性气道高反应性，病儿虽非哮喘但可伴有哮鸣及可逆性气道阻塞，并常有细胞或体液免疫低下。近有文献报告约18%的慢性干咳找不出病因，被称为特发性持续性咳嗽(idiopathicpersistentcough)，多种治疗无效。认为这可能是病人存在着临床下上呼吸道病毒感染引起的咳嗽。医院有人用纤支镜灌洗液鉴别两者，发现CVA主要是嗜酸粒，而病毒感染后变态反应增高是中性粒。病毒感染后的持续气道高反应性有学者认为它与哮喘有区别，主张用顺尔宁。顺尔宁对哮喘（尤其是运动后喘息）和过敏都有很好的治疗作用，而且副作用小。4、鼻后滴漏综合征：发病率占慢性咳嗽的41%，造成鼻后滴漏综合征的原因有急慢性鼻炎、鼻窦炎、变态反应性鼻炎、鼻息肉及药物性鼻炎等。当鼻腔、鼻窦出现炎症性疾病时，鼻和鼻窦分泌物后流滴入咽喉部或呼吸道，刺激此处咳嗽感受器，产生咳嗽。小儿慢性鼻、副鼻窦炎多原发于过敏性鼻炎或上呼吸道感染后的急性鼻窦炎，使鼻、鼻窦口堵塞有利于上呼吸道内细菌生长繁殖，反过来又促使炎症发展。本病慢性过程多为细菌混合感染，化脓性窦腔炎等。临床特点有①慢性咳嗽伴或不伴咯痰，咳嗽以夜间和清晨为重。②经常鼻塞、流涕，先为清涕，单纯鼻炎也有流黄鼻涕，并不代表有细菌感染，是由脱落细胞和炎细胞构成。如鼻涕为黄绿色带有血性时代表鼻窦有细菌感染。③咽干、有异物感、咽后壁粘液复着感。④少数病儿单以头痛、头晕为主诉。⑤更少的病儿以长期低热为主诉，检查上颌窦区有压疼，鼻开口处有黄白色分泌物流出，伴哮喘者单用抗哮喘药治疗无效，在鼻炎初期反复检查鼻分泌物内EOS≥10%，提示为过敏性鼻炎，但无EOS也不能除外过敏性鼻炎。鼻窦炎可使病情复杂化,最易致反复、迁延性咳嗽。不系统、不规则、不彻底治疗是慢性炎症性咳嗽不可忽视的原因。5、胃食管反流(GER)：有人认为占慢性咳嗽的10-40%其病生理尚不十分清楚，病儿的消化道症状多不明显容易被忽略，而以咽、喉、支气管症状为主要表现。主要症状为干咳，夜咳为重，是由于胃食道反流物（酸性）引起喉、气管后壁酸性炎症、溃疡、肉芽肿形成慢性炎症。形成反射性支气管痉挛性咳嗽(reflexbronchospasm白癜风立足北京服务全国看白癜风最好的医院是哪个