术前诊断：高位马蹄经括约肌型肛瘘
术中诊断：高位马蹄经括约肌型肛瘘
手术方式：高位马蹄经括约肌型肛瘘切除粘膜瓣推移术
麻醉：腰麻
术者：陈文平，刘涛
简要病史：肛周反复破溃流脓血3年。
术前情况：外口位于截石位8点距肛缘约4cm，按之有条索状物向深部向后侧拓展，6点肛隐窝宽大深陷，如下图：
亚甲蓝双氧水自外口注入，内口未见明显标记物流出，如下图：
以外口为中心做梭形探查切口，如下图：
向深部剔除瘘管，发现瘘道位于括约肌外坐骨直肠窝，如下图：
进一步向深部剔除瘘道，瘘道位于括约肌外，在肛提肌下瘘道向后侧6点拓展，如下图：
通过牵拉试验提示瘘道在肛提肌下经括约肌外（肛管后深间隙）穿经外括约肌与耻骨直肠肌，在6点肌外入路，翻转瘘道，如下图：
进一步解剖，辨识局部解剖结构，明确瘘道肛提肌下经括约肌外（肛管后深间隙）穿经外括约肌与耻骨直肠肌，如下图：
通过牵拉试验提示6点内口明确，如下图：
6点拟作肌内入路，如下图：
6点切开皮肤，解剖括约肌间隙，辨识解剖结构，如下图：
肌内入路，勾探进一步明确内口，如下图：
剔除穿经外括约肌深部和耻骨直肠肌处的瘘道，如下图：
切除内口，向上游离粘膜瓣，带内括约肌层，如下图：
辨识局部解剖结构，如下图：
修补瘘道穿经外括约肌深部和耻骨直肠肌的缺损（腹侧），如下图：
向下推移粘膜瓣并固定，如下图：
4号丝线固定直肠粘膜瓣，如下图：
修补瘘道穿经外括约肌深部和耻骨直肠肌的缺损（尾侧），如下图：
坐骨直肠窝放置负压引流管，逐层缝合切口，如下图：
术毕情况，如下图：
术后15天缝合伤口部分裂开，给予局部换药，肛内粘膜瓣推移处恢复尚可，如下图：
术后20天肛镜下探查见肛内粘膜瓣恢复良好，如下图：
术后33天患者来院复查，失禁评分0分，肛内指诊见局部恢复平整，如下图：
后记：
1.高位马蹄形肛瘘临床相对少见，此例是典型的半马蹄形高位经括约肌型肛瘘，彻底切开内口下方外括约肌会导致肛门失禁的风险。
2.本例手术采用肌内入路，彻底切开内口。联合肌外入路彻底剔除瘘道，完整保留了外括约肌。
3.粘膜瓣推移是治疗高位肛瘘的选择之一，文献报道失败率较高，国内临床很少应用，笔者也是初步尝试，主要针对高位肛瘘。
4.粘膜瓣推移需要更加精细的手术操作和围手术期护理，相对较为繁琐，但完全保留括约肌的理念值得推广。
陈文平原创肛肠微创技术交流
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