浅谈肛瘘复发的关键原因和处理
一提起肛瘘复发的原因，许多医生将其概括并归结为：
1、内口没有找准确。
2、换药不到位复查不及时，形成假性愈合。
3、遗漏粗大支管没有处理。
其中，“内口没有找准确”的问题，是被多数医生首先考虑的主要关键原因。
然而，笔者通临床观察发现“二手肛瘘”多具有以下几个特点：
（1）多数“二手”或者“三手”高位复杂性肛瘘的内口处，手术处理瘢痕明显。这可能是由于多数医生认识到腺源性高位复杂性肛瘘的内口多数位于后位6点处，术者一般都会结合索罗门定律和临床经验处理此处，因此，多数内口都进行过甚至不止一次的处理。
（2）外口从原手术切口瘢痕处破溃，外口和支管周围手术瘢痕明显，说明支管也处理过。可能是因为近外口的一段管道较浅且粗大宽直，所以很容易得到探查切开。
（3）详细调查询问术后复诊情况，排除换药导致假性愈合因素，患者坚持按医嘱要求换药，最终还是长期不愈合或复发。
由此可见，相当多的一部分患者肛瘘复发的关键原因并不是以上这些原因。在对复发肛瘘再手术时，观察发现多数肛瘘有一段容易被遗漏的、不容易被发现并处理的“关键主管道”的存在，认为这可能是引起多数高位复杂性肛瘘多次手术而又反复复发的关键原因之一。
这个观察经验恰好与最近中山六院肛肠外科团队的研究是相吻合。中山六院肛肠外科团队的研究主要侧重于说明，在肛瘘发病机制和治疗中，肛管括约肌间后深间隙的意义远远大于肛管后深间隙。然而，在临床手术当中，我们面对的棘手的问题，不光是文中所描述的肛管括约肌间后深间隙中的继发病灶这个位置的问题。很多肛瘘，除了肛管括约肌间后深间隙中的继发病灶外，还包括原发管道、原发灶、继发管道在内的病变处的寻找和处理，都非常是不易的。
图片来源：中山六院肛肠外科团队
笔者将包括：原发管道、原发灶、继发灶的这一段暂且称为“关键主管道”。这其中的原发管道细小、弯曲或闭合，而原发灶和继发灶多位于后位偏左或偏右的高位括约肌间隙，都不容易寻找和处理。这可能是肛瘘复发的关键原因之一。假如术中遗漏了这一“关键主瘘管”，那么术后复发是必然的。
1、解剖位置
这一段“关键的主管道”一般是：位于内口与支管之间的自内口感染后穿过内括约肌，在内外括约肌间隙向上走行的一段细小弯曲的肌间窦道。是决定手术成败与否的关键一段。
示意图1：
此段在内外括约肌间隙走行一段后，然后向外，再通过外括约肌浅部深处和外括约肌深部、耻骨直肠肌以及肛提肌之间的薄弱间隙向外迂曲走行，最终在距离肛门较远的位置溃破形成外口。按照Parks分类，其不是指的第一种类型括约肌间肛瘘。而是属于其中的第三种类型。即，括约肌上肛瘘中走行与高位括约肌间的一段窦道。
示意图2：马蹄形肛瘘的主管道
示意图3：以一侧肛瘘为例示图说明主管道的走形
临床观察发现(如上示意图2)，多数病史长、反复手术的复杂性肛瘘的主管道具有以下特点：多数走形不是水平的，与支管不是处于同一个平面，相反常是或者垂直向上、或倾斜，向后或向左或向右倾斜，多位于深部且细小、弯曲、迂回、倾斜、拐角或部分已经闭塞。
关键主管道检查诊断的困难
1、影像学检查的局限性
影像学检查首选MRI和肛管直肠腔内超声，但都受到一定的局限性。
（1）医院多不具备检查条件，增加患者经济负担。
（2）肛管直肠腔内超声，多数临床医生往往也不能做到亲自参与现场检查，缺乏与影像医生充分沟通，不掌握检查的动态过程影像学信息。
（3）受影像科医生对肛管直肠解剖和专科的MRI检查的经验以及阅片能力影响。有了先进的设备，不一定就拍到理想的片子；拍到了好的片子，阅读不出太多的信息也是存在的问题。
（4）由于肛门直肠周围解剖的复杂性，在对肛瘘的影像学描述上，影像医生目前尚缺乏科学准确细致统一的标准方法。影像医生对检查所见的信息，不易进行全面准确的描述。临床医生术前难以大脑中建立起肛瘘在三维空间上的解剖位置走形图像。
2、一般检查的局限性
指诊双合诊、美兰染色和探针检查，临床上最简单常用的方法，可协助明确管道的走形和内口的位置。
（1）肛门直肠的指诊双合诊，是简单有效的方法，有经验的肛肠医生往往仅通过指诊双合诊，就可以大概判断肛瘘的走向形态及位置。然而，经过反复手术的复杂肛瘘患者，局部被大量瘢痕组织代替，指诊时全部是硬化的组织，指诊难以在硬化的瘢痕组织中触摸到窦道的条索，而复发的瘘管往往就在其中。由于局部解剖结构不清楚，即使术中切开寻找，有时窦道也不能轻易寻找准确。
（2）对于单纯的直瘘，管道宽大通畅的，美兰染色和探针检查是很容易成功。然而，对于多数复杂性肛瘘，尤其是具有上述特点的肛瘘，这两种方法往往不能凑效，造成美兰染色不易成功、探针检查不能通过。因此，这样的肛瘘容易手术不彻底，造成术后复发。
（3）美兰染色不能成功原因是：
?多数瘘管内有较多腐烂组织和炎性肉芽增生，容易堵塞在瘘管的细小弯曲狭窄处，使美兰不能顺利通过并从内口溢出。
?反复手术使管道某处或内口处瘢痕挛缩、增生，暂时闭锁，使美兰不能从内口顺利溢出。
（4）探针检查不能通过的原因是：
?1）瘘管在三维空间弯曲。即使较软的银探针也难以通过。
2）多数支管至内口的这一主要主管道瘘管细小、弯曲成直角并倾斜，探针难以通过。另外，盲目的、缺乏耐心的、或暴力的探查容易造成假道，遗漏真正的瘘管，是导致瘘管复发的常见关键原因之一。
有术者用探针先从外口循管道探查内口，当有阻力，不能顺利找到内口时常采用肛窦勾或者将探针弯曲成勾，从肛内可疑内口处逆行探查，除有的内口宽大空旷可以顺利通过，多数经反复手术的肛瘘内口因闭合瘢痕而不容易探得。硬质的探针探查柔软的肛窦很容易穿破，误认为是内口。遗留了真正的内口，也是肛瘘复发的原因之一。
有术者用探针先从外口循管道探查内口，当有阻力，不能顺利找到内口时常采用肛窦勾或者将探针弯曲成勾，从肛内可疑内口处逆行探查，除有的内口宽大空旷可以顺利通过，多数经反复手术的肛瘘内口因闭合瘢痕而不容易探得。硬质的探针探查柔软的肛窦很容易穿破，误认为是内口。遗留了真正的内口，也是肛瘘复发的原因之一。
“关键主管道”的处理
综上所述，“关键主管道”的复杂形态和所处的特殊位置，以及检查诊断的局限性所带来的困难，是造成肛瘘难治和复发的主要原因。显而易见，手术的关键就是彻底处理好这个“关键主管道”。那么，手术方法、策略、理念或原则就显得尤为重要。
目前
对于“关键主管道”的处理，目前的方法的局限性。
（1）开窗旷置：一是，从开窗处寻找深部管道是不太容易的。二是，开窗的本意是尽量减少创伤。然而，现实是为了准确的找到往往需要切开扩大创口，这样一来损伤并没减小。
（2）潜行剔管：有些位置的瘘管根本无法完全剔除。况且完全剔除本来也无必要必须的。剔除不但增大创伤，出血时不易止血，而且还容易使已经粘连固定的括约肌断端回缩，增加失禁风险。
（3）拖线疗法：适用于较浅的肛瘘，拖线的前提是要准确找到瘘管，深部复杂肛瘘的瘘管不容易找不准确，拖线就无从谈起。
（4）生物胶、肛瘘栓：不是很成熟、未普及、经验少、成本高、复发率高。
（5）内口切除黏膜皮瓣转移：要求条件高、操作难度大、成功率不高。
（6）肛瘘镜：实际应用价值有待商榷。
（7）lift手术：对于这样高位复杂的位于括约肌间的瘘，要实施括约肌间瘘结扎，虽然理论上来说是可行的，但是实际似乎很困难。即使是顺利找到并完成了高位的括约肌间瘘管的结扎，那么对复杂又深的继发管道的剔除也不是那么容易，如果单纯予以搔刮处理引流也不好，恐怕难以愈合。
Hanley手术的优缺点
Hanley手术——到目前为止，Hanley手术仍然是作为多数肛肠医生治疗坐骨直肠窝马蹄形肛瘘的首选方法，效果被临床实践所证实。然而，该手术主要是针对肛管后深间隙+坐骨直肠窝的马蹄形瘘，对于肛管括约肌间隙后深间隙+坐骨直肠窝型的马蹄形瘘而言，虽然也可以达到治愈的效果，但是并不是最合适的策略。中山六院的研究中指出，对不涉及肛管后深间隙的、仅涉及肛管后括约肌间深间隙的马蹄形瘘行常规改良Hanley手术“似乎不是最合适的治疗策略”。Hanley手术是在肛门后正中做放射状切开至肛管后深间隙，对于单纯涉及肛管括约肌间后深间隙型的马蹄瘘来说，只需切开肛管括约肌间后深间隙的原发灶继发灶就可以了，没有不要扩大至肛管后深间隙，虽然两者解剖位置相近，但毕竟不是一个间隙。尤其是，多数复杂肛瘘大多有多次手术史，正常解剖结构不清楚局部被瘢痕代替，要想准确寻找到细而深的瘘管，并且保证不遗漏的困难较大，Hanley手术，首先选择从瘘管较深的后位切开寻找，不但难度增加而且很容易遗漏瘘管，增加复发概率。
理论上讲，即使首先是在后位切开，也应在后位的内外括约肌间入路做弧形切口比较合适，这样可最大限度的减少括约肌的损伤。左右坐骨肛管窝也可采用弧形切口，可避免自然状态下伤口闭合，比放射状口更有利于引流。
完全切开“关键主管道”所涉及的问题
纵观各种术式，各有利弊。显然，直视下循管道彻底切开的方法，是最保险、最准确、最放心的方法，可以大大降低复发的可能性。这就需要在切开和肛门功能保护之间权衡利弊、判断决策。那么，这个“关键主管道”到底能不能完全切开呢？
（1）切开“关键主管道”所涉及的肌肉
首先我们看看这个“关键主管道”走行的解剖位置，如果完全切开所涉及的肌肉有哪些？
如下示意图所示：
如上图所示，此型肛瘘多在后位偏左或偏右的截石位5、7点的括约肌深部走行，根据瘘管穿过括约肌的位置深度，分3种常见情况：?外括约肌浅部与深部之间。?外括约肌深部与耻骨直肠肌之间。?耻骨直肠肌与肛提肌之间。
（2）一般允许切开的范围
有资料显示括约肌允许切开的范围之一是：“外括约肌深部仅后方1处。在此范围内切开括约肌就不会产生术后严重的肛门失禁。非肛门后方的外括约肌深部不允许切开。肛提肌具有从后向前上方持续、有力地闭锁肛门的作用,在括约肌当中与肛门失禁的关系最密切。因而，在切断肛门括约肌时，只要保留住肛提肌就能完全保留住主要的或者最低限度的括约功能。相反，肛提肌如被切断，就不能指望还有正常肛门功能，就会产生排便失禁。但Hill报告3例切开包括肛提肌在内的全部肛门括约肌术后对固体成形便均能控制。他报告的3例患者都切开了全部的括约肌，均无腹泻、软便的情况发生，每日排便1次有形便。另一方面，在仅轻中度切开括约肌的患者中，也有重度肛门失禁症状者。通过调查发现，这类患者有非肛门局部因素的问题存在，如心理性因素、功能性或器质性结肠疾病等”[1]
（3）能否完全切开“关键主管道”
据临床观察，这种肛瘘一般是一侧（双侧须谨慎切开），并以后位偏左或偏右的截石位5、7点最深，多是从括约肌间通过外括约肌浅部或深部的深处穿过（外括约肌深部与耻骨直肠肌肌之间），然后到坐骨直肠窝的深部，虽然有的瘘管最深处达肛提肌水平面，但是多数并没有突破肛提肌。除少数情况外，多数未穿破肛提肌，位于肛提肌以下。
尤其是，后位深部肛瘘多数肛管直肠环都已经硬化，再加上反复手术造成的瘢痕硬化固定，使括约肌已经粘连固定，即使切开，括约肌断端不易回缩。这为切开的同时保存肛门功能提供了有利条件。
因此，对这种不涉及肛提肌、肛管直肠环硬化、不存在非肛门局部因素问题、无心理性因素、无功能性或器质性结直肠疾病的患者，完全可以从坐骨直肠窝切开外括约肌深浅部至肛管括约肌间隙后深间隙。其完全失禁的风险是不大的。临床上多数肛门漏液、漏气的患者，多是由于肛瘘术后肛门留下较深的疤痕沟，导致肛门闭合不严所造成的，与肛门括约肌收缩功能关系不大。
（4）完全切开的利与弊
当然，有人认为完全切开的做法过于激进，更愿意接受保守和稳妥一点的方法。那么，深部肌肉下瘘管的挂紧线或浮线旷置就是常用的方法。但这种方法降低了寻找瘘管的准确度，增加了手术的难度和术后复发的风险。因此，挂紧线的前提是一定要准确的寻找到瘘管。否则，可能导致的术后引流不畅、伤口延期愈合或不愈合情况的发生。
权衡利弊，相比反复复发多次手术所遭受的痛苦、以及肛瘘长期不愈而癌变的风险而言，即使患者付出可能出现的轻微肛门功能不全的风险的代价，总体来说完全切开是值得的，患者总体是受益的。
手术示意图：
手术的原则与方法：
手术的基本原则：以切开为主，其他为辅、权衡利弊，功能与根治并列第一、微创第二、美观第三。手术方法应该不拘一格、灵活多变、具体问题具体分析。一般常用的方法有：完全切开、结合开窗、适当剔除、酌情挂紧线、部分重建、留窗挂浮线等。
1、手术方法
（1）完全切开：循瘘管直接完全剖开瘘管及瘘管以下组织。不必用美兰染色，靠管壁和腐烂组织来判断识别瘘管的走形拐弯或分叉，直视下，更加确切。
（2）结合开窗：如果瘘管距肛门较远，在其浅的地方可以开窗引流，越是深部的瘘管越是需要直接切开寻找，因为它弯曲不易找准容易遗漏。
（3）酌情挂紧线：如果担心切开太多影响肛门功能，可以于5、7点与6点之间较深处挂紧线。但前提是瘘管要寻找准确，防止捅出假道，遗漏瘘管导致复发。
（4）适当剔除：仅剔除有腐烂组织附着的炎症肉芽增生的瘘管管道的内表面一层，其他硬化瘢痕组织不必剔除，可减少组织损，伤减少出血，起与周围组织粘连固定作用。
（5）部分重建：酌情缝合瘘管以下肌肉和皮肤组织，恢复重建肛门形态结构，保护肛门功能，依靠缝合时的牵拉力，使因切开而移位的组织固定。术后伤口周围组织的炎性浸润移位的组织粘连固定，从而使肛门形态得到重塑定型。预留肛瘘外口处及6点主管道处不缝合，作为开窗引流口。
（6）留窗挂浮线：将重建时预留的肛瘘外口处和6点主管道处引流口适当延长扩大，作为挂浮线的开窗引流口，挂浮线引流。
2、优点：
（1）顺藤摸瓜、化繁从简，操作简便。
（2）循瘘管直视下全部切开，便于细致查看，防止遗漏管道。
（3）避免了任何盲目的探查所可能出现假道或遗漏管道，而导致复发。
（4）是最保险、最准确、最放心的方法，可以大大降低复发的可能性。
（5）掌握好适应症，一般对多数患者肛门功能影响不大。
3、适应症与禁忌症
适应症：青壮年，肛周肌肉粗大发达收缩力较强，盆底肌肉代偿能力强。
禁忌症：急性炎症期、年老体弱，肛周盆底肌肉薄弱、有非肛门局部因素的问题存在，如心理性因素、功能性或器质性结肠疾病等。
手术病例分享
手术病例1：右侧瘘管浅予以全部切开，左侧深予以挂紧线
手术病例2：管道细、深、弯曲，循瘘管完全切开
手术病例3：全部瘘管切开后再缝合重建，利于肛周组织塑形固定，并留窗挂浮线
手术病例4：浅处切开留桥挂浮线，深处予以切开并置管
存在问题及预防及补救措施
1、存在问题
伤口生长缓慢，肉芽不鲜红，引流不畅、有延期愈合的情况。
2、预防及补救措施：
（1）适当去除部分管壁，少用不用电刀。
（2）开窗口要足够通畅引流，方便冲洗。
（3）保持成形大便防止腹泻，防止湿疹。
（4）适当延长浮线引流时间。
（5）旷置的窦道不要过长，否则引流不畅，愈合缓慢或不愈合。
（6）挂浮线旷置的窦道切口，一定要远离主切开，或尽量不要与主切口成对应关系，应保持一定的角度，目的是防止主切开内的粪便和污物污染旷置的窦道切口，造成愈合缓慢甚至不愈合。
（7）勤观察，早发现，早处理。观察至待10—15天左右，见伤口生长缓慢，肉眼不鲜红，可拆除重建缝合处，彻底敞开伤口。注意正确看待拆除重建，不能认为拆除重建是治疗方法的失败。重建10—15天左右，伤口及肛门周围肌肉组织已经粘连、固定、塑形。此时，敞开肛门不会变形功能不受损伤。
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