痔手术精细化操作初步体会
作者/吴盟
痔手术简单，但并不代表容易。
为什么同样的痔、同样的手术方法，不同的医生做的手术效果有时会有较大差异？
为什么同样的痔、同样的手术方法、即使是同一个医生,手术效果不稳定？
为什么手术过程满意，术后效果常常和预期效果不一样、甚至差异很大？
为什么主刀多年对痔手术效果还缺乏把控感，困惑、迷茫，甚至一度不知该如何去做手术？
为什么即便是肛肠老司机也不可能保证自己每一例痔手术效果都随心所愿？
这就牵涉到一个手术细节的问题。
1、在只有方寸之间的肛门部位，每一寸组织都显得弥足珍贵，手术的精细化显得尤为重要。这种精细化体现在每一操作步骤上，而具体到肛门手术的切口设计上应该精确到毫米级。这一点与大刀破斧、酣畅淋漓其他手术明显不同，与面部的整形美容手术有类似之处。肛门的“微观世界”手术需要的是耐心细致、精雕细刻。“细节决定成败”在这里得到充分体现。
2、从未动手术刀之前，就应该为精细化手术做铺垫。在肛周皮下和痔基底部注射副肾盐水,使其之间形成一层均匀的水垫、可减少渗血、利于剥离。注意保证注射均匀无隆起、保持痔的自然形状与边界不受影响非常重要。
3、痔手术切口应该沿着痔的边界进行切开，此为众所周知。问题是，嵌顿水肿的痔边界被扩大，若沿着这个水肿的边界切开、损伤必然增大。精细化的做法是以柔克刚。“磨刀不误砍柴”，手术应从短时而又充分的温柔按摩开始。
4、按摩一般分2步：注射后先以3个“兰花指”轻柔按摩，一方面使药液分布均匀、另一方面将痔及时还纳肛内。接着再以拇指“一指禅”加压按摩，一方面使肛门括约肌松弛、改善局部血液淋巴循环，另一方面可减轻水肿、使缩小痔体、分界和边界更清晰、之后沿着真正的自然边界切开，就利于保留更多皮桥、使损伤最小化。
5、常规直肠指诊、除了解肛门直肠内情况、排除手术禁忌外，还要感受肛门括约肌的张力、括约肌是否肥厚、肛门直肠的顺应性、是否有“兜”状等情况。这对指导手术非常有意义，是评估是否做括约肌松解或扩肛等辅助手术措施的重要参考信息。另外，做纱布脱出试验，不但要观察痔核的分布、大小、脱出程度，还要观察患者肛管的长短类型，这是恰当手术思路的前提和手术设计的依据。另外，还可做还纳试验，以便对剥扎和上提效果、以及术后欲达到的效果做出预判，做到大致心中有数。
6、手术顺序一般按：先大后小的原则。实际上，很多所谓的小的痔组织是由主要的大的痔脱出而导致的继发性隆起或脱出变。“擒贼先擒王”，在处理完大痔之后，这些小的“虾兵蟹将”就群龙无首不战而降了。若还有还顾虑，最多再辅以少量硬化剂注射或者做一小切口减压就可解决问题。不过，有人主张先小后大，理由是避免遗漏小的痔核也不无道理。那么，具体如何，就仁者见仁“痔者见痔”了。
7、切口的深度为达到皮下括约肌为止。实际上，准确的说法和理想的做法是，剥离深度为皮下括约肌筋膜，尽量不损伤括约肌筋膜而使括约肌纤维暴露。否则，术后容易诱发类似典型肛裂的括约肌痉挛性疼痛。锐性结合钝性剥离，更容易掌握剥离的解剖层面，防止剥离过深。
8、沿痔边界切开后，笔者习惯于一直剥离至内痔上极，将痔提起、钳夹痔蒂、以丝线结扎，结扎前要以食指感受并调节张力。保证结扎无张力、可减轻术后坠胀不适感、并降低术后出血风险。各结扎点之间呈齿形上下错落、勿在一个平面，以预防狭窄。剥扎完毕、做一指诊、检查各结扎点张力和肛门大小，并注意其顺应性，防止术后排便不顺畅。
9、同意并支持硬化剂注射作为所有痔手术治疗的基础或辅助方法。其他手术方法都可以plus硬化剂，这也是很多医生的实际做法。硬化剂注射比较安全、不存在脱落期出血的风险，还能减少损伤、保护更多组织、增加上提效果，也有利于加强远期疗效，并对术后出血有一定预防作用。
10、治疗静脉曲张型外痔时，去除或破坏曲张的静脉团是我们手术的主要目的。除此之外，任何的正常结构都是我们保护的对象。这包括：穿行于静脉团之间treitz纤维。精确到不损伤一点treitz纤维，可能仅仅是一个理想。实践中，虽然我们很难达到这种理想的境界和效果，但是我们应该有这种意识或者理念。这是很容易忽视而又应该得到卡介苗接种反应北京哪所医院治白癜风好