一、概述
肛管或直肠因病理原因形成的与肛门周围皮肤相通的一种异常管道，称为肛管直肠瘘，简称肛瘘，中医亦称痔瘘或肛漏。一般由原发性内口、瘘管和继发性外口三部分组成。其特征为瘘管内口多位于肛窦内，管道穿过肛门直肠周围组织，外口位于肛周皮肤，经常有脓性分泌物由外口流出，每因外口闭合而致局部肿痛，继而在原外口处或附近重新溃破出脓，如此反复发作，经久不愈。肛瘘多是肛门直肠周围脓肿的后遗症。肛瘘是常见的肛门直肠疾病。在我国约占肛肠病发病人数1.67%-3.6%，国外约为8%-25%。发病高峰年龄在20-40岁，婴幼儿亦不少见。男性多于女性，男女之比为5∶1～6∶1
二、病因
(一)西医学的认识
肛瘘与肛周脓肿分别属于肛周间隙化脓性感染的两个病理阶段，急性期为肛周脓肿，慢性期即为肛瘘。因此，肛瘘是肛周脓肿自然发展的一种结局，其病因，病理与肛周脓肿一致。形成肛周脓肿的病因病理在前面已进行论述，现仅就由肛周脓肿发展成肛瘘的病理过程介绍如下：
肛周脓肿成脓后，经肛周皮肤或肛管直肠粘膜溃破或切开出脓。脓液充分引流后，脓腔随之逐渐缩小，脓腔壁结缔组织增生，使脓腔缩窄，形成或直或弯的管道，即成肛瘘，瘘管外口时愈时溃反复发作。其难以愈合的原因有以下几个方面：
内口和发原感染病灶继续存在。
因肠腔中粪便、肠液和气体继续进入瘘管，形成长期慢性炎症反复感染。
瘘管多在不同高度穿过肛门括约肌，局部炎症刺激等因素可造成肛门括约肌痉挛，妨碍管腔中脓液的引流。
外口窄小，时闭时溃，脓腔引流不畅，脓液蓄积，可导致脓肿再发，并穿破皮肤形成新的瘘管和外口。
从病理解剖的角度看肛瘘一般由内口、瘘管和外口三部分组成。
(二)中医学的认识
1．外感风湿燥热之邪所致。
2．过食醇酒厚味，劳伤忧思，房劳过度所致。
3．痔久不愈成瘘。
三、临床表现
(一)症状
肛瘘绝大多数是由肛管直肠周围脓肿发展而来，待脓肿破溃或切开引流，脓液流出，肿块消散，成为瘘管，其主要表现如下：
1．流脓
2．疼痛
3．瘙痒
4．排便不畅
5．全身症状(身体消瘦、贫血、便秘和排便困难)。
在肛瘘慢性活动期，因有感染物不断从内口进入，或管道引流不畅，而呈持续感染状态，有肛瘘典型的流脓，肛门潮湿、瘙痒等症状。肛瘘急性炎症期则是因外口闭合，或引流不畅，而感染物不断从内口进入，脓液积聚所形成，症状体征似脓肿，有发热，局部红、肿、热、痛等症状，重新溃破或切开引流后，症状缓解。
(二)体征
肛瘘病员通常在肛门周围皮肤上有溃破口，即外口；在肛门直肠周围软组织中(间隙)因瘘管穿过有肿块，索状物或硬结；在肛门内齿线处可发现充血，或肿胀，或因炎性刺激变硬的肛窦，即内口。
1．外口
(1)外口的数目
(2)外口的形态
(3)外口分泌物
(4)外口的位置
2．肛周索状物、肿块或硬结：在肛周皮肤上触按，都可触及索状物，肿块或硬结。触诊的方式有两种：
(1)肛外触诊
(2)肛内触诊
3．内口：内口是肛瘘的原发病灶。
(三)特殊检查
肛瘘的管道走行、内口的位置较隐蔽，有时用普通的检查方法不易探知，此时即需用特殊的检查方式。肛瘘常用的特殊检查方式有探针，亚甲蓝染色和X线造影，盆腔磁共振等。
四、诊断与鉴别诊断
(一)诊断依据
1．病史
肛瘘患者往往有肛门周围肿痛，自行溃破或行脓肿切开引流的病史。
2．症状
脓肿破溃或切开引流后，伤口不愈，反复肿痛，流脓，有的伴有肛门周围潮湿瘙痒，或大便不畅。
3．体征
肛门周围皮肤或臀部皮肤上有凹陷或凸起的外口，压之有脓液溢出，触诊可扪及皮下条索状物(瘘管浅)；若瘘管较深，则拇指和食指双合诊可扪及索状物或肿块或硬结；若病变波及肛管直肠环则可扪及肛管直肠环纤维化变硬；肛内触诊可扪及内口在肛窦有小硬结，或凹陷；肛门镜下可见内口所在肛窦充血，水肿，有时可见有脓液溢出。
(二)鉴别诊断
在肛门周围和骶尾部也有其他瘘管，常有分泌物从外口排出，容易与肛瘘混淆，有时按肛瘘治疗，手术方式不恰当，造成不必要的损伤，故需加以鉴别。须与肛瘘鉴别的几种常见疾病如下：
1．化脓性汗腺炎
2．肛门周围毛囊炎和疖肿
3．骶尾部囊肿
4．骶髂骨结核
(三)分类
年全国肛肠学术会议制订的标准是以提肛肌为标志，瘘管经过此线以上为高位，在此线以下为低位。只有单一的内口、瘘管，外口称单纯性，有两个或两个以上内口，或瘘管，或外口称复杂性。
五、治疗
肛瘘的治疗方法很多，可分为内治法，外治法和手术治法等。
(一)内治法
1．中医辩证论治
(1)湿热下注型
(2)热毒蕴结型
(3)阴虚夹湿型
(4)气血两虚型
2．抗感染：酌情选用适当抗生素，如青霉素类、头孢类、氨基甙类，或喹诺酮类等。一般当炎症消退或感染控制即可停用。根据药敏试验结果选用敏感的抗生素则疗效更好。
(二)外治法
1．熏洗法
2．敷药法(掺药法)
3．冲洗法
(三)手术疗法
1．手术原则和注意事项：
(1)准确寻找和处理内口，彻底清除感染的肛窦、肛腺导管和肛腺是根治肛瘘的关键。
(2)必须彻底清除主管、支管以及死腔窦道，使其开放，引流通畅。
(3)要注意保护肛门括约肌和肛门生理功能，正确处理肛管直肠环与肛门括约肌的切断问题。当瘘管穿越括约肌上方，手术时为了彻底清除病灶，保证充分引流。
(4)肛尾韧带可以纵行切开，不可横切断；如需横切断，则必须将切断的韧带断端重新缝合固定，避免造成肛门塌陷和向前移位。
(5)若为直切口，切口须以肛门为中心呈放射状；若为弧形切口则弧形部须在肛门括约肌外沿。
(6)在保证引流通畅的同时，适当缝合，以缩小创面，缩短疗程，避免或减少术后肛门缺损或畸形，更好的保护肛门功能。
2．常用手术方式
(1)肛瘘切开引流术
(2)肛瘘切开部分缝合内口引流术
(3)肛瘘切开挂线部分缝合内口引流术
挂线疗法的机理：
1)异物刺激作用
2)慢性勒割作用
3)引流作用
4)标志作用
文章整理/朱丹
图片来源/成都肛肠
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