摘要：克罗恩合并肛周瘘管（PerianalfistulisingCrohn’sdisease，PFCD）的治疗策略在过去二十年里有了长足的发展，目前已经演变成一个多学科协作（肠胃科、结直肠外科医生、内镜和放射科医生均需要参与），多种方法联合治疗（局部处理与药物相结合）的治疗管理方式，并具有明显优势。由于此类疾病的特殊性，病变局部处理在整个治疗的过程中起着关键作用，因此本文就近期PFCD的局部处理方案进行综述。
关键词：局部处理；克罗恩合并肛瘘；干细胞
肛周瘘管为克罗恩病患者最常见肠外表现，异常棘手，生活质量遭到严重的影响。复杂的肛瘘则需要设计多种个性化方案进行治疗。目前PFCD的治疗为生物制剂联合瘘管切除挂线引流方案为目前最常用的有效方案，但治愈率仍在50％左右，需要设计多种方案处理慢性炎症造成的会阴及肛周局部病变。目前也有许多团队在研究新的治疗方法和手术技术，对现有的治疗方案进行优化，这些内容包括生物制剂治疗的改革，局部注射的使用，干细胞疗法以及新的内窥镜和手术技术，具有一定的疗效。本文的主要目的在于探讨新的局部治疗方案对克罗恩肛瘘愈合率的影响。
1局部处理在克罗恩肛瘘传统治疗中的重要性
目前已有很多研究对克罗恩复杂性肛瘘的分类、诊断、影像学评分系统、临床疗效和详细的预后评估都有详细的论述，传统的治疗包括激素治疗，但不被推荐治疗克罗恩肛瘘，因为不仅无法促进瘘管的闭合，还会增加形成脓肿的风险，因此如果一定要用于激素敏感的克罗恩病伴有肛瘘的患者，仍然必须先处理局部肛周的脓肿，使其引流通畅。
传统的药物还包括抗生素及巯嘌呤类药物，有研究表明抗生素主要是甲硝唑及环丙沙星联合咪唑硫嘌呤或6-巯基嘌呤治疗克罗恩肛瘘有一定疗效24/26，但效果不明显，甚至单独使用缓解率低于安慰剂组，疗效并不使人满意。
生物制剂anti-TNF疗法运用的前提需要进行局部处理，回顾性研究已证明anti-TNF疗法结合瘘管引流或切除的局部处理能够提高PFCD的愈合率。Regueiro等证明麻醉下挂线引流结合用IFX治疗的患者明显改善优于单独使用IFX。研究中表明患有CD伴肛瘘的患者瘘管局部处理配合IFX诱导缓解率为%，而单独使用IFX为82.6%（P=0.），前者有较低的复发率（44％vs79％，P=0.）和较长的延迟复发时间（13.5vs3.6月，P=0.0）。同样，Gaertner等证明了这一点IFX结合局部挂线引流的优于单独挂线（62％vs43％，P=0.）。最新的系统评价和荟萃分析表明anti-TNF结合手术干预优于仅使用anti-TNF，促使一项新的随机对照试验的进行，目的是探索外科治疗联合anti-TNF治疗如何相结合达到最佳效果，此项研究正处于积极招募患者阶段。
2anti-TNF局部注射疗法
局部注射anti-TNF药物能够控制炎症的发生已经开始运用于临床治疗。一直以来，在风湿病的治疗上，在病变关节局部注射糖皮质激素作为治疗方案已经司空见惯，能够确切改善患者症状，有报道表明一些医疗机构已经开展局部注射anti-TNF药物治疗关节炎几种类型的研究。而目前局部注射目前也用于治疗克罗恩肛瘘，Poggiolietal报道了第一例将IFX注射于肛周瘘管的病例，研究中每次重复局部注射15-21毫克进行治疗克罗恩肛瘘患者，在开始的临床研究中，15名患者中有10名完成3-12疗程的治疗，平均随访18.2个月。结果发现只有4名患者最终加用了全身性的IFX输注治疗，其他人均好转，证明了局部注射IFX治疗能够是患者从中获益。来自意大利的系列研究中共纳入11名患者，结果相似瘘管应答率即瘘管经过治疗后可减少50％的脓液引流量的患者达到72.7%（8/11），同时有36.4%（4/11）的患者瘘管完全闭合，只有3名患者（27.2％）没有明显疗效。另一个来自意大利的研究分析了此种方法局部治疗的长期疗效，随访时间平均35（19-43）个月收集的12名患者中，有8名患者不间断的每4-6周持续进行注射IFX，其中7例瘘管完全闭合（87.5％，95％CI47.4-99.6），1年后，另外5例患者也有改善（62.5％，95％CI24.5-91.5）（见表1）。
阿达木单抗是一种新型与TNF高效特异结合的完全人源化单克隆抗体（adalimumab,ADA），近年来也被用于局部注射治疗PFCD。Tonelli等进行了回顾性病例分析，结果提示在12名患者中，将20mg的ADA稀释至20mL生理盐水每2周注入瘘管，平均随访17.5（5-30）个月，75％（9/12）患者不需再引流处理，25％（3/12）有明显改善。与治疗前基线相比肛周CD活动指数的所有参数均得到改善（P=0.）。另一个类似研究显示了相同的结果，但ADA注射量则加大到40mg每隔一周使用（见表1）。
尽管研究结果令人满意，但同时也发现研究结果也存在一定的局限性。突出存在的问题是这些病例研究中缺乏的标准化的规范化的注射技术。未明确注射部位应该在哪里？是应该在内口处，外口、瘘管内均注射，还是只应该注射在外口？另一方面，总体来看大多数研究中患者的耐受性和满意度没有很好地进行描述，患者的依从性没有被重视，造成技术的适用性会质疑。因此，如果这项技术要进行广泛的开展，需要解决几个问题包括每种药剂的优选剂量的标准化，局部注射频率的标准化，联合使用全身和局部治疗的纳入标准，还要充分考虑患者接受的可能性。
表1anti-TNF药物局部注射治疗克罗恩肛瘘主要研究
作者
发表年度
药物
患者例数
瘘管闭合率
瘘管应答率
PoggioliGetal[14]
IFX
15
66.7%(10/15)
Asteriaetal[15]
IFX
11
36.4%(4/11)
72.7%(8/11)
Alessandronietal[18]
IFX
12(4exciuded)
87.5%(7/8)
Tonellietal[16]
ADA
12
(9/12)
25%(3/12)
ADA:adalimumab；IFX:infliximab。
一项系统评价研究则概括了目前现状，结果表明所有的治疗组若采用局部注射抗TNF药物治疗，均有潜在治疗效果，这样就充分有理由指导医生在未来选择适当患者进行的局部TNF药物治疗。
3全新的局部治疗方案-干细胞治疗
最近，不少研究团队陆续提出使用间充质干细胞（mesenchymalstemcell，MSC）治疗肛周疾病的治疗方案，均是基于与之相关的I，II，III期临床实验的结果报道此类方法有效。
MSCs是非造血干细胞，具有多种功能，可以从大多数器官的结缔组织中分离出来，通常来自脂肪组织和骨髓，但骨髓间充质干细胞治疗肛周瘘的机制仍然不明确，但有大量文献阐明其有可能和免疫调节相关，因为这些细胞具有免疫调节和免疫抑制的作用。干细胞能够调控免疫环境主要通过下调成熟树突细胞上的共刺激因子和促进调节性T细胞，从而抑制树突状细胞及幼稚CD4+细胞，减少T细胞活化。MSCs的另一个独特性是在组织修复过程中能使它们分化成为多种相关有活力的细胞并具有很强的迁移能力分布到组织损伤和炎症部位。在损伤部位，MSC可以分化成各种细胞类型并植入各种组织中，促进组织修复，这些优势足以说明了MSC为什么被考虑成为最合理的治疗PFCD方案，将细胞为基础的治疗提上了日程。
3.1干细胞治疗PFCD的优点
干细胞治疗PFCD的安全性和有效性方面的结果令人鼓舞，迄今为止的试验未有报告任何严重的不良事件。研究过程中遇到的常见不良事件是在注射部位的形成肛周疼痛或脓肿，但在治疗组和对照组发生的几率相同。研究表明干细胞治疗效果要优于单独使用生物制剂，和lift手术及直肠粘膜推移手术治疗复杂性肛瘘的效果相当，但是，相比各类手术治疗，MSC的注射治疗避免了损伤内括约肌的风险，因此可以减少大便失禁发生，而据文献报道手术治疗后尿失禁率高达10％。
3.2自体脂肪干细胞治疗方案
西班牙马德里的加西亚-奥尔莫团队第一个报道MSCs治疗克罗恩肛瘘患者。患者女性33岁，诊断为直肠阴道瘘伴有多个复杂的瘘道，直接注射9×个自体脂肪来源的MSC进行治疗，最终成功治愈。这个促使该团队进一步进行I期临床试验研究考察MSCs治疗PFCD的安全性，收集4名患者均为克罗恩伴有复杂瘘管的患者，在每个瘘管道里直接注射3×自体脂肪来源的MSC。整个疗程为8周在12个月和22个月的随访中没有发现不良事件。由于第一阶段的安全性试验取得成功并证明有效，该组随后进行了第二阶段试验来确定直接注射自体脂肪来源的MSC用于治疗肛周CD的疗效。69例复杂PFCD患者随机分组，分别给予纤维蛋白胶单独治疗，及2×个脂肪组织来源的MSC与纤维蛋白胶联合治疗。接受MSC治疗的患者在8周内如果没有观察到瘘管愈合，则进入第二阶段接受剂量为4×MSC的治疗。将1年内瘘管愈合或不需继续引流定为治愈的标准，上述研究结果表明，MSC组治愈率为71％，而对照组为14％。
随后的III期随机对照研究收集例来自19个中心的患者随机分为三组，分别为接受0万个脂肪源性MSCs治疗（64例），0万个脂肪源性MSC联合纤维蛋白胶治疗（60例）及处理瘘道和内口后单独纤维蛋白胶治疗（59例）。经过12个月治疗后治疗组没有明显效果的患者，将给予注射万个MSCs剂量进行治疗。结果发现愈合率在24周和52周并没有显著性差异，而1年后治疗组愈合率则比对照组高（P=0.13），治疗组1年愈合率分别为57％和52％，而对照组则为37％。除此之外，来自韩国的研究团队进行了I期试验，收集10名患者均采用自体脂肪组织来源的间充质干细胞直接注射治疗的肛周CD瘘管，根据瘘管的大小分为几个剂量给药（1×，2×，4×个细胞/mL，共3?40×个细胞）。8周后观察到30％的患者楼管组织开始出现上皮化，随访8个月仍然可以持续维持并发展。该团队随后进行了II期试验以确定有效率。通过直接注射治疗33名患者，注射剂量根据瘘管长度决定，分别注射3×或6×自体来源的脂肪间充质干细胞，观察的主要终点事件瘘管完全愈合。如果在8周没有达到愈合，则使用第二次的剂量为第一次的注射剂量的1.5倍。在治疗8周和1年后，瘘管的闭合率分别为82％和88％。
3.3未来的干细胞研究
随着我们对基于干细胞治疗PFCD的研究越来越深入，需标准化瘘管愈合的定义显得非常重要，可确定MSCs的最佳剂量，并最终证明重复注射MSCs是有益的。目前对瘘管愈合定义级别最高的建议是结合临床症状和影像学均有改善来确定，目前也正在进行相关临床试验进行验证。
针对MSC的剂量，大多数实验没有确切的剂量标准，相差比较大。因此，我们还不能确定药物的最佳剂量，并由此可最大限度地提高治愈率。同样，重复注射的最佳时机和剂量液没有确切标准，由于现有试验结果不统一，因此未得到标准化的结果。但不管怎么样，干细胞局部治疗将是我们针对克罗恩肛瘘优化治疗方案的重要方向，可能会在不久的将来改变PFCD的治疗策略。
4其他替代局部治疗方案
4.1瘘管激光闭合术
Moy和Bodzin年首次报道了使用激光治疗肛周瘘管，研究表明27例PFCD患者大部分患者在使用二氧化碳激光治疗后明显好转。Wilhelm在年报道了利用放射线发射激光探头治疗PFCD的一种新的手术治疗方法-瘘管激光闭合术（FiLaC），与视频辅助肛瘘治疗技术(video-assistedanalfistulatreatment，VAAFT)过程相似，但不能直视瘘管的内部进行操作，同时用激光代替电刀去除瘘管。这项技术研究的初步报道中也使用了封闭内口和推移皮瓣技术，在非CD肛瘘患者中治愈率为81.8％。Giamundo等报道了第一例PFCD的患者接受上述技术治疗。接着，该团队又收集了45个肛瘘案例进行研究，完整的介绍了他们的治疗经验，但可惜的是没有增加CD病例。
Wilhelm等最近发表研究结果，他们将例肛瘘患者中13例PFCD患者做为亚组运用FiLaC方法治疗。结果显示CD的患者术后有69.2％（9/13）完全的一期愈合。在整个研究期结束过程中，有进行第二次手术后的患者，观察到二期愈合患者则达到92.3％（12/13）。所有病例在激光去除瘘管之后仍然内口进行推移皮瓣修补。研究尽管样本量很小，但观察到腺源性肛瘘和PFCD有类似的愈合率，因此仍然可以用于PFCD的治疗。
瘘管激光闭合术的主要优点包括可以短时间内掌握这项技术，患者可以更快速的恢复并且有利于括约肌保存。也有其不可避免的缺点诸如设备成本高，没有在可视化条件下进行治疗，类似于盲目的切除，有可能会漏掉一些隐藏的瘘道分支，影响最终愈合率。此类激光治疗技术在CD患者中使用的经验目前是非常有限的。因此，迫切需要进行FiLaC术式与其他保留括约肌术式比较的随机对照试验。
4.2纤维蛋白胶注射疗法
纤维蛋白胶注射疗法是一种基于肛周括约肌保护的局部治疗PFCD的疗法。异种来源的纤维蛋白胶由两种组分构成。第一种成分基于纤维蛋白原，因子XIII，纤溶酶，血纤维蛋白溶酶原和抑肽酶，第二种成分完全基于人凝血酶。这两个成分是同时进行混合注射产生一种纤维蛋白凝块，逐渐通过纤维蛋白溶解并激活直接封闭瘘道，可永久阻塞瘘道，同时促进组织愈合，进一步消除瘘道。治疗过程中通常会使用高浓度的抑肽酶，可以增加纤维蛋白溶解抑制作用，促进愈合的持久效果。
最初的报道纤维蛋白胶注射疗法主要针对非CD相关的肛瘘的治疗，其疗效有显著的差异，变化从29％上升到69％。这一系列研究报道中也包括一些PFCD的病例，愈合率从31％到80％不等，但由于CD患者的数量很小，因此在这些研究中无法得出关于纤维蛋白起作用的确凿结论。
目前只有两项研究旨在验证纤维蛋白胶局部注射对CD相关的肛瘘疗效的影响。年，Vitton等发表了14例用纤维蛋白胶治疗的患者结果，平均年龄42岁，所有患者均在超声引导下麻醉后注射纤维蛋白胶水剂。经过3个月的随访，71％（10/14）病人没有引流液流出，7％（1/14）的引流液减少，21％（3/14）没有明显改善。超声检查表明14％（2/14）瘘道消失，在52％（8/14）的病例中瘘道不清晰。平均随访23.4个月（12-26），57％（8/14）已经完全愈合。GETAID团队在年发表了用纤维蛋白胶治疗PFCD的第一项前瞻性试验。Grimaud等人进行了一项多中心，开放性的随机对照试验，在患有肛周瘘的CD患者中。患者按1：1随机分配到2组，不允许使用抗TNF等生物制剂。在研究期间。所有患者均接受术前盆腔MRI来明确瘘道走向。主要评价标准是临床缓解（包括引流量，肛周疼痛或脓肿均消失）。结果观察到治疗8周后在纤维蛋白胶组中临床缓解为38％（13/34），而观察组中仅有16％（6/37）（OR3.2;95％CI1.1-9.8，P=0.04）。进行亚组分析后缓解率的差异更为显着，在简单瘘管亚组中纤维蛋白胶组临床缓解率为50％，观察组为18％（P=0.08），在复杂瘘管亚组中纤维蛋白胶组临床缓解率未25％，观察组为11％（P=0.26）。经过长期随访，在第8周临床缓解的患者中有83％患者（11/13）能够维持到第16周。治疗后各组均没有进行MRI的检查。
如上所述，即使有小型前瞻性试验的数据支撑，仅使用纤维蛋白胶局部治疗的PFCD数据仍然较少。而在这些研究中发现注射的纤维蛋白胶在局部不均匀有显著性差异，没有标准化。内口处理和瘘道刮宫术可能仍然是在使用纤维蛋白胶注射治疗前的最佳方法，因为将纤维蛋白凝块填入上皮化的慢性有炎症的瘘道中可能不会起作用。纤维蛋白胶局部注射与其他方法联合使用，如推移皮瓣和系统性使用的抗肿瘤坏死因子药物将在未来进行进一步探索。
4.3肛瘘栓塞治疗
肛瘘栓（analfistulaplugs，AFP）也是旨在保护肛门括约肌功能改善PFCD瘘管的局部治疗方案，主要用于堵塞瘘道并促进愈合。有两种类型的插头常用于肛周瘘，一种为生物可吸收塞，美国产于印第安纳州，主要由冻干的猪肠粘膜下层加工而成。它的优点包括抗感染，无身体排斥反应，能够使患者在约90天内重新生长填充细胞和组织。
另一种是多种材料的合成塞产于美国亚利桑那州，主要由聚乙醇酸和三亚甲基碳酸酯组成，利用这两种可吸收合成材料模制成适应瘘轨道解剖形态的锥形，能够完全填塞内口处。
现已发表了两篇系统评价，旨在分析AFP在治疗CD肛瘘的疗效。两篇评论都提出收录的文献中都是回顾性病例系列或前瞻性队列研究具有显著性的异质性。其中一篇系统评价包括20项研究报告，研究结果包括CD相关和非CD相关的肛瘘进行了分析，共名患者,仅有42例为PFCD，结果表明认为PFCD的总体成功率为54.8％（23/42）（95％CI0.39-0.70）。另一篇系统评价系统评价包括12项研究，共包括84例PFCD患者进行了分析，平均年龄45（18-72）岁。平均随访为9（3-24）个月。将所有研究中使用AFP成功治疗达到瘘道完全闭合的案例进行统计所占比例为58。3％（49/84）（95％CI47-69）。
生物可吸收（Surgisis）塞的整体成功率为60％（48/80）（95％CI48-71），而合成塞（GOREBio-A）为25％（1/4）（95％CI1-81）。因此，大部分患者接受生物可吸收AFP治疗。上述研究的分析结果表明复发的发生率在13.6％（13/22）左右。
GETAID小组介绍了第一个前瞻性随机对照试验的结果，本次实验主要阐明生物可吸收AFP治疗CD相关的瘘管中的疗效。21该研究包括例患者（AFP组54例，对照组52例）。所有患者以前都有安置PFCD并且没有局部脓毒症。以1：1的比例随机分组后，AFP组患者插入栓塞后，用针线将插入物固定在内部开口中。对照组的患者保持药物治疗。主要终点事件是观察第12周手指压迫瘘管后有无液体排出或者有无肛周脓肿出现，如果没有上述症状则定确定临床缓解。AFP组的第12周瘘闭合率为31.5％（17/54）（95％CI19.5-45.5），对照组为23。1％（12/52）（95％CI12.5-36.8），两组无统计学差异（相对风险（RR）=1.31;95％CI0.59-4.02;P=0.）。AFP组的复发性瘘的发生率为33.3％，单纯瘘的发生率为30.8％，而对照组分别为15.4％和25.6％（复杂瘘的RR（相对风险）=2.17，简单瘘RR=1.20;P=0.45）。最终，作者得出结论认为AFP并不优于单独使用挂线治疗，并建议对PFCD患者进行个体化治疗，包括在医疗设备中使用其他技术。在这项重要的前瞻性随机研究结果公布之后，AFP治疗PFCD的热衷程度慢慢消退。在多数研究中存在多种混杂因素可以影响结果，例如活动性直肠炎的存在，相关的药物治疗和瘘管复杂性的变化导致在不同的研究中结果不统一，在小样本病例研究中，初始治愈率达到80％，但系统评价表明治疗率均低于55％-60％，唯一的前瞻性试验显示治愈率40％。需要强调的是，尽管如此，AFP仍然是CD中复杂肛周瘘管理的一种理想替代方案，其使用可能需要外科医生的专业知识进行决定其适应症，以及需要有哪些替代方案可供选择。
未来和展望
针对IBD患者肠外表现最困难的挑战是肛周瘘管的治疗。二十年前将生物制剂疗法运用于PFCD，并通过第一个成功的随机对照试验证明其疗效，增强肛肠科医生局部处理的信心，并有条件寻找新的局部处理方案。后期的各类临床研究均表明局部治疗方案在临床实践中有一定优势，并可以多种方案联合达到最大疗效。从上述研究可以表明近两年干细胞治疗在PFCD治疗方案中的研究越来越深入，处于最重要的地位，并且有希望成为未来几年在局部治疗方案中最佳的选择。
丁康李猛赞赏