张玉国，董丽春，李刚
华中科技大学同医院中西医结合科
上海中医院肛肠科
摘要目的：探讨治疗高位复杂性肛瘘的新方法。
方法：采用直肠内黏膜瓣前徙内口修补加纤维蛋白胶瘘管封堵术治疗高位复杂性肛瘘11例。
结果：11例患者均一期治愈，术后无创口感染、黏膜瓣缺血坏死及脓肿发生，无复发，无肛门狭窄及失禁。
结论：直肠内黏膜前徙、纤维蛋白封堵治疗高位复杂性肛瘘，克服了单一方法的不足，患者痛苦少、创口小肛缘无瘢痕，疗程短，治愈率高。
关键词：直肠内黏膜瓣前徙；纤维蛋白胶瘘管封堵；高位复杂性肛瘘
我院自年1月—年8月，采用直肠内黏膜瓣前徙内口修补加纤维蛋白胶瘘管封堵术治疗高位复杂性肛瘘11例，取得了满意的疗效。
1临床资料
本组11例，男7例，女4例；年龄29～63岁，中位年龄37岁。病程4个月至7年，平均36个月。均有2次或2次以上肛周脓肿发病史，脓肿切开排脓或自行破溃后形成肛瘘。外口距肛缘5cm以上，均为单一内口高位复杂性肛瘘。按parks分类，高位经括约肌肛瘘8例，括约肌上方肛瘘3例。10例行泛影葡胺瘘管造影，了解瘘管的形态、走形，盲管的大小及位置，内外口情况。1例行磁共振检查。
2治疗方法
选用医用纤维蛋白胶，A部分含有纤维蛋白原和纤维蛋白稳态因子（XⅢ因子），Ｂ部分含有凝血酶和氯化钙。当Ａ、Ｂ两组成分相互接触，５min后即完全凝固封堵管腔。３-０薇荞可吸收缝合线。腰麻。取膀胱截石位。根据造影及磁共振检查所标记的瘘管行经方向、盲管的位置、内外口的方位等，首先扩主、支管外口及盲腔外口，用小刮匙搔刮瘘管内壁，直到内口处，刮除瘘管管壁腐肉组织。显露内口，黏膜下注入0.1％肾上腺素氯化钠注射液，以内口为中心作一横向的椭圆形切口，完整切除内口以及周围的感染组织，直至正常健康组织。自创口上方作一“Ｕ”形黏膜瓣（包括黏膜、黏膜下层和部分环肌），长宽之比不大于２∶１，以保证黏膜瓣良好血供[1]。游离完成后，干纱条填入黏膜下压迫止血。用双氧水、甲硝唑注射液、庆大霉素氯化钠注射液反复冲洗瘘管及瘘口，直视下自内口灌注或联合自外口置管，注入纤维蛋白胶，直到外口流出为止，使之略高出内括约肌平面，溢出创面。观察20s左右，用3–0可吸收线在不同平面横行缝合肌层2~3针，拉合内口。下拉黏膜瓣在完全无张力状态下，用可吸收线与肛管皮肤对位间断缝合，覆盖关闭内口，创口涂纤维蛋白胶保护。再次清拭各支管，注入纤维蛋白胶。术后注意肛门清洁，创口每日换药。补液禁食3d，应用抗生素6~7d。1周内禁止剧烈活动。排便后直肠内纳入黏膜保护栓剂。
3结果
本组11例均一期治愈，无创口感染、黏膜瓣缺坏死及脓肿发生。随访2~22个月，平均12个月。无复发，无肛门狭窄及失禁。
4讨论
肛瘘是常见的肛门直肠疾病，高位复杂性肛瘘表现为肛旁长期流脓、反复疼痛、经久不愈，常伴有发热、消瘦、精神不振、注意力不集中等，给患者带来极大的痛苦。肛瘘癌变的病例也屡见报道[2-3]。以往治疗肛瘘的手术方法都或多或少存在不足之处，甚者影响肛门括约肌功能，导致大便失禁[4]。根据“隐窝腺学说”95%的肛瘘起源于肛腺感染，这是肛瘘持续存在和反复发作的根源。因此，治疗肛瘘的关键在于找到原发的内口，并把感染的肛窦、肛门腺及其导管切除干净，封闭内口。近年来，国内外广泛开展了直肠内黏膜瓣前徙内口修补术治疗肛瘘。这一手术的特点是仅要求切除内口及其周医院肛肠科（长春）围感染灶，利用切口上方游离直肠黏膜肌瓣来修补肠壁缺损，在源头上阻断了瘘管与肠腔之间的交通，使得直肠内粪便、细菌、感染源不能再进入瘘道，为瘘管的愈合创造了一必要条件，从而达到治疗肛瘘的目的。手术创伤小，只切除内口及感染灶，不切开肛门括约肌，因而几乎没有发生肛门失禁之虑。但是，因为手术复杂，加之术后瘘管、盲腔需冲洗、引流，愈合迟缓，如引流不畅可导致脓肿形成；个别前徙瓣缺血、坏死；瓣下发生积血、积液，继发感染；创缘污染等原因，可造成部分病人手术失败。Dixon等[5]报告29例直肠内黏膜瓣前徙术治疗肛瘘，成功率为83%。Gustafsson(年)等报告55%术后一期愈合，45%复发。据3个大的研究中心报告复发率最高可达16%[6]。我们联用纤维蛋白胶封堵瘘管洽可弥补管腔愈合迟缓的不足，消除引流不畅及形成脓肿的隐患。黏膜瓣创面间及缝合创口涂有纤维蛋白胶，使创面紧贴，消灭瓣下的死腔，起到止血，预防血肿，保护创缘的作用，能促进毛细血管及肉芽组织形成，可防止黏膜瓣缺血，加速创口愈合。显著提高了手术成功率，无复发病例。
纤维蛋白胶主要含有高浓度的纤维蛋白原、XⅢ因子和凝血酶，相接触后凝血酶使纤维蛋白原转化为纤维蛋白单体，在XⅢ因子的催化下进一步形成网状的纤维蛋白原多聚体，纤维蛋白网提供基质和间皮趋化活性物质，纤维母细胞长入，形成新的毛细血管和肉芽组织，促进愈合[7]。其早用于创口止血，目前已开始尝试用于高位复杂性肛瘘的封堵，并取得了较好的疗效。Maralca等[8]报告纤维蛋白胶封堵治疗36例肛瘘的前瞻性结果，平均随访54周，成功率为83.3%。Gisbertz等[9]报告，用纤维蛋白胶治疗肛瘘27例，经27周的随访，成功率仅为33%。纤维蛋白胶的主要优点，在于组织相容性好，很少出现严重的过敏反应，无侵袭性，对周围组织无损伤，可以避免使用后对肛管括约肌的损害，不影响括约肌的正常功能，不引起失禁。主要的缺点在于封堵的力量比较弱，复发率高。直肠内黏膜瓣前徙术恰好弥补纤维蛋白胶封堵力量不足的弱点。两者各自发挥长处，相互弥补不足，黏膜瓣覆盖纤维蛋白胶封堵双重关闭内口，明显提高了治疗成功率。
手术成功的关键在于内口及其周围感染组织的完整切除，彻底清除管壁的腐肉组织和感染，用健康血运丰富黏膜瓣在完全无张力状态下覆盖关闭高位内口，纤维蛋白胶牢固封堵瘘管。运用此方法治疗高位复杂性肛瘘，既保留了具有肛门括约功能的健康组织，又消除了因切开挂线操作方法不当而引发的肛门狭窄、失禁的弊端。患者痛苦少、创口小、肛缘无瘢痕，疗程短，治愈率高，无复发，无并发症。
参考文献：
[1]李升明.直肠黏膜内口修补术[J].大肠肛门病外科杂志，，8（2）：96.
[2]程丽敏.肛瘘癌变2例[J].中国肛肠杂志，，25（5）：47.
[3]章蓓，王业皇，刘飞，等.慢性肛瘘癌变3例[J].中国肛肠杂志
[4]苏森.将纤维组织粘集剂应用于肛瘘的治疗[J].大肠肛门病外科杂志，，7（4）：52.
[5]DixonM,RootJ,GrantS,etal.Endorectalflapadvancementrepairisaneffectivetreatmentforselectedpatientswithanorectalfistulas[J].AmSurg,,70(10):.
[6]吴菲.复杂肛瘘的诊断与治疗[J].临床外科杂志，，12（6）：.
[7]沈贤，马立业，方国恩，等.纤维蛋白胶封堵法治疗肠外瘘32例报告[J].中国实用外科杂志，，26（11）：.
[8]MaralcanG,BaskonusI,AybastiN,etal.Theuseoffibringlueinthetreatmentoffistula-in-ano:aprospectivestudy[J].SurgToday,
,36(2):.
[9]GisbertzSS,SosefMN,FestenS,etal.Treatmentoffistulasinanowithfibringlue[J].DigSurg,,22(1-2):91.
摘自：
《中国中西医结合外科杂志》
年8月第16卷第4期页-页