良性肛管直肠狭窄是临床中处理较为棘手的疾病之一,是指肛门和直肠由于先天因素、手术损伤、炎症刺激等原因导致的肛管直肠内腔径缩小,以致大便变形变细甚或排出困难的一类疾病。根据狭窄的形成原因不同可将其分为先天性狭窄、痉挛性狭窄、炎症性狭窄以及医源性狭窄。
先天性狭窄是指患者先天发育异常,出生后肛门直肠畸形所致;痉挛性狭窄多由于患者既往肛裂反复发作刺激肛门括约肌痉挛肥厚或习惯性便秘患者长期应用甘油灌肠或口服泻剂通便后而引起肛门内括约肌痉挛纤维化所致;炎症性狭窄是指肠道炎症性病变如溃疡性结肠炎、克罗恩病等疾病引起肠道局部炎性增生所致;医源性狭窄是指肛门直肠部手术损伤或治疗不当导致的狭窄,是肛门直肠手术后导致的较为严重的并发症之一,亦是良性狭窄发生的主要原因,多由痔瘘切除术、痔上粘膜环切钉合术、内痔硬化剂注射术、括约肌成形术、肛周尖锐湿疣电灼术、前列腺癌或妇科肿瘤放射治疗、低位直肠癌保肛术等操作不当所引起。狭窄的形成多由局部组织感染所致,初起创面充血水肿、糜烂,溃疡形成,在炎症修复过程中,炎细胞浸润,纤维组织增生,纤维结缔组织取代上皮层形成瘢痕而导致狭窄的发生。
1医源性肛管直肠狭窄的形成原因
医源性肛管直肠狭窄的患者既往多有肛门直肠部手术损伤、局部注射治疗、放射治疗、直肠癌保肛手术治疗等病史。狭窄的发生多由于手术操作不当,治疗方法欠妥,组织损伤严重,术中术后感染等多种因素导致手术创面炎性细胞浸润、纤维组织增生,瘢痕形成而诱发不同程度的狭窄。
1.1痔上黏膜环切钉合术
PPH手术广泛应用于内痔环形脱出者,该术式应用圆形吻合器将直肠粘膜与粘膜下层双层切除后将两断端吻合固定,术后即形成一个较正常直肠粘膜口径略小的类似瓶颈的吻合环,这是PPH术后易导致肛管直肠狭窄发生的解剖学基础。若术后吻合口炎症水肿、吻合口处肉芽组织增生可引起吻合口变厚挛缩而形成环形狭窄;若术中吻合口位置较低或吻合钉钉入粘膜下肌层不能自行脱落而产生异物刺激,或术中止血时吻合口处频繁应用牵拉组织过多的大8字缝合,均可限制吻合口弹性延展松解,从而增加肛管直肠狭窄的发生几率;若手术后患者大便久不成形或长期依赖缓泻药物排便而丧失成形粪便对吻合口的机械扩张作用,亦可诱发狭窄的发生;同时既往瘢痕体质的患者,手术损伤可诱发吻合口处组织过度增生,诱发狭窄的发生[9](如图3所示)。
1.硬化剂注射术
内痔患者术中应用消痔灵注射液等硬化剂注射时,若注射部位、药液浓度或注射剂量选择不当,如注射位置过深伤及肌层、注射过于集中或注射于同一平面、药液浓度过高或注射剂量过大均可引起组织发生大面积无菌性炎症、坏死而诱发环状瘢痕的形成,可导致肛管直肠下段粘膜组织局部硬结,从而造成管腔狭窄。
3痔切除结扎术
行环状混合痔外切内扎术时因直肠粘膜或肛管皮肤损伤严重,术中未保留足够的皮桥与黏膜桥,手术创口过大过深过多,均可诱发肛管直肠狭窄的发生;若内痔结扎时损伤黏膜过多,各结扎点位于同一水平面,或结扎过深伤及肌层亦可引起局部瘢痕挛缩,弹性减弱而致狭窄;若手术切口需要缝合时,缝线张力过大,黏膜与皮肤切缘的缝线过紧,或缝扎组织面积较大,缝针穿入过深,损伤肛门括约肌亦可影响局部血运,致瘢痕挛缩而诱发狭窄。
1.4内痔套扎术(RPH)
依据微创治疗的医学发展趋势,痔的治疗方式也随之发生变化,弹力线内痔套扎术越来越广泛的应用于临床,然而操作中若套扎痔体组织或直肠粘膜数量过多、体积过大,或套扎点位于同一平面上则亦可诱发术后肛管直肠狭窄的发生。同
时套扎组织脱落后若未予及时扩肛,不能较好地掌握肛管内创面恢复情况,亦可因瘢痕挛缩诱发狭窄的发生。
低位直肠癌经腹前切除术
直肠癌术后吻合口狭窄常由吻合口处缺血、出血、吻合口瘘或盆腔感染等所致。行低位直肠癌经腹前切除术时,若直肠两端游离不充分,吻合口张力过大可导致局部血运不良,局部组织缺血坏死或瘢痕增生挛缩引起吻合口狭窄;若吻合口周围炎症反应、吻合口感染或吻合口瘘的发生等原因亦可引起吻合口处瘢痕增生挛缩导致狭窄;术前放疗亦可增加术后吻合口瘘与吻合口狭窄的发生风险;部分患者手术后肛门内留置肛管,若留置时间过长,可压迫局部组织血液运行,发生压迫性组织坏死诱发狭窄的发生。
1.6肛门括约肌痉挛
由于手术损伤较重,创口面积较大,手术创面炎性水肿致术后伤口疼痛剧烈,或内痔注射后药物刺激、陈旧性肛裂保守治疗经久不愈等因素均可引起肛门内括约肌痉挛,长期痉挛刺激可导致肛周肌肉局部纤维化诱发肛管直肠环形狭窄。
1.7感染因素
术中消毒不严格,组织损伤过重或止血不充分,内痔注射时无菌操作不严格或原有肠道感染性疾病未得到有效控制均可导致术中术后感染。由于感染组织坏死,炎症愈合过程中,炎细胞浸润,纤维组织增生,愈合后瘢痕形成诱发狭窄。
1.8其他
行混合痔激光手术或内痔铜离子电化学治疗时,若正常组织失于保护,或首次治疗面积过大,或点射深度和治疗时间掌握欠妥,均可因肛管直肠正常组织损伤过多致大量瘢痕形成而发生狭窄。瘢痕体质患者行肛门部手术时亦可因术后瘢痕大量挛缩诱发狭窄。
2医源性肛管直肠狭窄的预防
手术操作不规范、术中处理不当是医源性肛管直肠狭窄形成的主要原因,因此需要医师通过提高手术技巧,完善手术方法,注意手术细节,从而有效预防术后肛管直肠狭窄的发生。无论采取何种手术方式,完善的术前准备至关重要。既往合并有肠道炎症性病变者,术前应积极控制并治疗肠道原有炎性疾病,以预防术后感染的发生;同时术前应做好充足的肠道准备,给予清洁灌肠;术前术后预防性使用抗生素,以抑制肠道菌群繁殖,有效的控制感染,促进术后伤口愈合,防止手术创面炎性增生诱发狭窄。同时应根据不同的手术方式,精细手术操作,将狭窄的发生率降至最低。
2.1PPH术
在合理选择手术适应症的前提下,术者应熟练掌握PPH手术的操作技术,选择合适型号的吻合器械。术中荷包缝合的深度应适度,应缝至直肠粘膜下层,勿缝合过深伤及肌层,若缝合过浅,切除组织过少,无法阻断痔血供,亦达不到悬吊的效果。荷包缝合的高度亦应适中,应缝在齿状线以上2-4cm,若荷包缝合位置过低,可导致瘢痕组织增生挛缩,诱发吻合口狭窄。器械吻合结束后,应仔细检查吻合口是否出血,若术后吻合口渗血时,应尽量采用牵拉组织较少的缝合止血方法,避免使用大8字缝合法。术后应定期肛门镜检,如有狭窄倾向者需及时扩肛,若发现未脱落的吻合钉,应及时取掉,以达到松解吻合口的目的。术后应保持大便质软成形,避免长期依赖缓泻药物排便,应尽早恢复成形粪便对吻合口的机械扩肛作用。术后早期使用抗生素预防感染,防止吻合口处炎症水肿致瘢痕形成。
2.2内痔注射术
熟练掌握内痔注射技术,注射时应在肛门括约肌完全松弛,术野暴露清楚的前提下进行,药物多选用硬化剂,避免使用坏死剂,注射时需严格消毒,避免感染。同时应充分掌握硬化剂浓度,临床中多使用消痔灵原液与局麻药1:1配比,浓度不宜过大,以防高浓度药液引起局部黏膜组织坏死。术中应根据痔核大小及数量严格控制硬化剂的使用总量,一次注射药量不宜过大。注射部位应位于齿状线上黏膜固有层与黏膜下层,禁止注入肌层,同时避免在同一平面反复注射,注射后手指应充分按摩注药部分,促使药液呈片状均匀分布,防止局部药液堆积、浓度过高诱发组织坏死。
2.3痔切扎术
行混合痔外剥内扎术时,尤为重度环状混合痔,要时刻注意保护肛管皮肤,应根据痔的形态分布合理设计切口数量、位置及角度,切口应为锯齿状、放射状,避免行环形切口,以防损伤过大、瘢痕挛缩诱发狭窄。行环状混合痔手术时应分段切除或结扎组织,保留足够皮桥,结扎的痔核之间应保留足够黏膜间桥,不可分离结扎过深伤及肌层,同时结扎位置不应位于同一平面。手术应尽量遵循微创理念,解剖层次应清晰,操作应仔细,不可切除过多组织,剥离结扎面积不应过于广泛,以免形成
较大瘢痕,同时术中应彻底止血,避免钳夹正常组织,避免大面积缝合组织,缝合时切口缝线不宜过紧。行环状混合痔手术时,由于术中切口较多,或部分切口需要缝合,术中应结合扩肛疗法或肛门括约肌部分切断术,以预防肛管狭窄的发生,手术结束时,应常规行肛门指检,在麻醉状态下,肛门应以同时可伸入食、中二指为度,如发现狭窄倾向,及时处理。术中严格无菌操作,消毒规范彻底,术后及时进行规律的抗感染治疗,预防性使用抗生素,同时保持大便通畅,保持创面清洁干燥,防止手术切口感染。术后10天左右应常规行肛门指诊,了解肛管口径大小,必要时行扩肛治疗,扩肛时动作应轻柔,避免使用暴力,扩张口径逐渐由小增大,同时术后避免使用导泻药物,应保持大便成形以增加粪便的机械扩肛作用。术后每日常规行创面化腐生肌换药治疗,对于较深的创口,应将油纱条置入创口底部,可在创口引流通畅的前提下,避免切口粘连导致创面桥形愈合。
2.4RPH
行内痔套扎术时,应采用大口径肛门镜,充分暴露齿线上痔体组织与痔上粘膜,套扎前充分弹拨组织使其舒展铺平,各套扎点位间应错开lcm左右,保留一定的正常黏膜组织,同时避免各套扎点位于同一平面,一次性套扎痔核数量不应过多,重度脱垂性痔可予分期套扎,亦可灵活配合串联式套扎法或倒三角套扎法,套扎术后注意定期扩肛,防止狭窄的发生。
2.5低位直肠癌保肛术
术前应调整患者的一般状态,纠正贫血与低蛋白血症,术前行新辅助放化疗的患者大大增加了术后吻合口并发症尤其吻合口狭窄的发生几率,应予以高度重视;术中更应从技术层面进一步降低吻合口狭窄的发生几率,降低吻合口感染的概率,并保证吻合口血运充足。行端端吻合前,应使用碘伏棉球严格消毒直肠两断端,并应用碘伏水由肛门注入冲洗直肠远端,防止术后吻合口感染诱发吻合口炎性增生。吻合前应充分游离两直肠断端,防止吻合口张力过大,同时吻合端的肠系膜和脂肪垂的清除以0.5cm为宜,清除不宜过多,以免损伤吻合端终末血管,缝合固定吻合口时,针距不宜过密,打结不宜过紧,以免影响吻合口血运,极大程度地避免吻合口瘘的发生。
2.6痔的激光与铜离子手术
痔在应用激光治疗或行内痔铜离子电化学治疗时,应使用生理盐水纱布保护好肛管直肠的正常组织,避免受到不必要的副损伤。
3良性肛管直肠狭窄的诊断
3.1临床表现
该病常以排便费时费
力,大便变细,便时肛门疼痛为主症,常见临床表现主要包括:大便排出困难、排便时间延长、便条变形变细、便感频繁或排便次数增多、大便不尽感或肛门坠胀不适、脓血便、里急后重、肛门疼痛等,长期排便困难者还可伴有腹痛、腹胀、恶心、食欲不振、消瘦等全身症状,若病程较长,尚可诱发肛门部分泌物增多,长期刺激肛周皮肤可继发肛周湿疹、皮炎等不适。严重排便困难者常依靠泻剂、栓剂、灌肠、甚或指抠等方法辅助排便。
3.2辅助检查
肛门指诊时可感知肛门直肠腔狭窄变小,肛门括约肌痉挛,可触及腔内半环状、环状或手镯状的狭窄环,质硬,弹性差,活动度小,严重者手指通过困难,伴明显触痛。临床指诊时因疼痛剧烈,部分患者不能很好的评估狭窄情况,因此需于局麻下行肛门指诊检查。纤维结肠镜检查可了解狭窄的位置、范围及程度,镜下可见肠腔缩小,肠粘膜瘢痕纤维化形成,亦或狭窄环表面黏膜糜烂、溃疡或出血,严重者肠镜不可通过,狭窄近端肠腔扩张,镜下行活体组织病理诊断有助于了解狭窄的性质,尤其是直肠癌保肛术后狭窄,更应排除肿瘤局部复发的可能。气钡灌肠双重造影检查亦可提示狭窄环的具体位置,狭窄的范围和程度,影像中可见狭窄部位呈缩窄形,狭窄近端肠腔明显扩张。经会阴3D超声检查可提供狭窄长度、程度及肛门括约肌的详细信息,为手术方式的选择提供有力参考,直肠腔内超声、盆腔CT、MRI等检查亦可提供较重要的参考价值,结肠CT仿真内窥镜检查尤适用于电子结肠镜未能通过的梗阻性狭窄,可重建狭窄处的肠内表现,为术前评估狭窄的口径及范围提供参考。
3.3狭窄的分类
临床中可根据狭窄的形态及累及范围、狭窄下缘距齿状线的距离等不同情况,将狭窄进行分类,以便更好地评估狭窄程度,为临床诊断和治疗提供参考。
根据狭窄的形态及累及范围不同可将其分为线状狭窄、环状狭窄与管状狭窄。线状狭窄指肛管直肠部分狭窄,狭窄呈线状或半环状,多见于肛门部痔瘘术后;环状狭窄主要环绕肛管直肠周径发生,其狭窄环的上下长度累计范围不超过2.5cm,多见于PPH术后或直肠癌经吻合器吻合术后;管状狭窄主要沿肛管直肠纵轴发生,其狭窄环的上下长度累及范围超过2.5cm,多见于肠道炎症性病变。
根据狭窄下缘距齿状线的距离,亦可将其分为低位狭窄,中位狭窄与高位狭窄。狭窄位置位于齿状线以下≥0.5cm者为低位狭窄;狭窄位置位于齿状线≤0.5cm或接近齿状线者为中位狭窄;狭窄位置位于齿状线以上≥0.5cm者为高位狭窄
,中低位肛管直肠狭窄可通过肛门指诊明确诊断,指诊时食指尖可触及无弹性的瘢痕组织或狭窄环;高位狭窄可在肠镜下明确狭窄环所在位置及狭窄程度。
3.4狭窄的分度
根据狭窄环的直径及手指通过情况,可将其分为轻度狭窄、中度狭窄及重度狭窄。狭窄环直径〈2cm,食指可通过,患者无明显症状,或仅感便意频繁、排便不尽感者为轻度狭窄;狭窄环直径〈1.5cm,食指通过困难,小指可通过,患者大便变细,排便不畅,伴肛门会阴下坠填塞不适感者为中度狭窄;狭窄环直径＜1.0cm,小指不能通过,大便不能排出,或伴低位不全性梗阻症状者为重度狭窄。
4良性肛管直肠狭窄的治疗
临床中根据狭窄产生的不同原因、位置、程度及范围等情况采取不同的治疗方案。轻度狭窄可暂予保守治疗为主,主要包括膳食及药物调理,坐浴熏洗,指法或器械扩肛等物理疗法以保持大便通畅;中、重度狭窄在保守治疗无效时,可结合狭窄部位、范围及形成原因,合理选择不同的手术方式。临床中常见术式主要包括:瘢痕封闭术、肛门括约肌部分切开术、纵切横缝术、狭窄挂线术、皮瓣转移肛门成形术及结肠造口术等,临床治疗时常以一种术式为主,必要时可选择两种及以上术式联合应用。
44.1扩肛疗法
对于轻度肛管直肠狭窄患者,可首先采取扩肛治疗,该疗法旨在物理作用下有效松解狭窄环以达到治疗目的,扩肛疗法是治疗和预防肛管直肠狭窄的有效措施之一,临床中根据狭窄环的位置高低,可分别采用单纯扩肛法及内镜下扩张疗法。
4.1.1单纯扩肛法
轻度肛管或直肠下段狭窄者可应用单纯扩肛疗法,该法于肛门周围局部浸润麻醉后,应用手指、肛门镜或扩肛器,在肛门松弛的情况下,扩张肛门及狭窄环,逐渐使其松解。指法扩肛时应先以食指沿直肠狭窄环逆时针方向用力扩张,待肛门松弛后改为左右食指尖向反方向反复扩肛,每次扩肛约3-5分钟为宜,低位直肠癌保肛术后2,4,8,12,24周可分别行指法扩肛以保持吻合口正常口径,预防狭窄的发生。临床中亦可根据狭窄的具体情况选择不同的扩肛器械以达到较好的治疗效果,使用器械扩肛可使肛管直肠环受力均匀,扩肛持续时间长,扩张到位,无括约肌、肛管直肠环、黏膜、血管、皮肤等损伤撕裂之弊。
4.1.2内镜下扩张疗法
若狭窄位置较高的直肠癌术后吻合口狭窄经肛门难以触及者,可采用内镜介入治疗技术,包括球囊扩张法及支架植入术,近年来因吻合器的广泛使用,吻合口狭窄的发生率呈逐年上升趋势。内镜下球囊扩张法通过产生放射状扩张力直接作用于狭窄部位,可避免沿肠管向撕脱及不恰当的切割力而造成肠管损害,疗效可靠安全,术后并发症及死亡率低,可作为肠癌术后吻合口狭窄的首选治疗方法。球囊扩张导管多由高弹性橡胶材料制成,具有高强度扩张和回缩功能,支持力强,弹性好,可根据病情需要采用不同的压力和扩张直径,并可在肠镜直视下进行,必要时可重复扩张。至吻合口狭窄处,并逐渐向球囊内注入生理盐水后扩张治疗直肠狭窄。治疗过程中应使气囊完全膨胀,固定于狭窄部位约1-2分钟,并保证球囊的中间部分恰好位于狭窄环的最细部位,同时操作应仔细,避免扩张器头端对肠壁的损伤,该法须长期随访,必要时可重复扩张治疗。
假体或支架植入的方法缓解狭窄的梗阻症状,然而该疗法却存在肠穿孔、支架移位、支架断等并发症,且多用于直肠癌所致恶性狭窄难以行手术治疗者。
4.2手术治疗
对于狭窄程度较重,肛管直肠狭窄的上下长度范围超过2cm呈环状或管状狭窄者,或经非手术治疗效果欠佳者,需选择手术治疗。临床中应结合病情合理选择不同术式,避免术后并发症及再狭窄的发生。
4.2.1瘢痕封闭术
于狭窄瘢痕局部注射药物行封闭治疗以起到松解狭窄的目的,临床中可选用糖皮质激素、亚甲蓝与利多卡因联合应用。
扩肛疗法可有效预防痔术后瘢痕性狭窄的发生。肾上腺皮质激素具有较强的抗狭窄及肛门疼痛。该操作较为简单,多与其他术式联合应用。若患者肛管狭窄程度较轻时,亦可单独操作使用,若患者肛管狭窄程度较重,可分别于两个点位同时切开部分肛门括约肌,但不可多处切开,防止术后肛门失禁的发生。操作时一般予蚊氏钳于肛管侧方挑起部分肛门内括约肌与外括约肌皮下部,行锐性切开,并反复扩肛,以肛管顺利通过2-3指为度。
4.2.3挂线疗法
挂线疗法是指应用普通丝线、药制丝线或橡皮筋等材料,缠扎患病组织,利用“挂线”的紧箍作用,使气血阻断,肌肉坏死,最终达到挂断瘘管、窦道或狭窄环的目的。该法属中医特色疗法,首载于明代的《古今医统大全》,现广泛应用于高位肛瘘、肛管直肠周围脓肿及肛管直肠狭窄等疾病的治疗。采用中医挂线治疗肛管直肠狭窄,主要取其以线代刀,缓慢切开狭窄环处瘢痕组织,彻底松解狭窄环,同时线的异物刺激作用又可使被挂开处组织逐渐粘连固定,达到边切割边修
复的目的。根据狭窄的高度及范围不同,临床中可分别选择硬质探针、直止血缝合针、钩止血缝合针、止血钳持圆针挂线,或应用弯钳、探针、锁穿针等器械挂线。该疗法具有缓慢切割,压迫止血,损伤小,痛苦轻,恢复快,简便安全等优点,同时可避免因直接切开狭窄处瘢痕组织导致的出血及括约肌损伤所致的大便失禁,尤适合于直肠狭窄位置较高伴有肛管狭窄者;由于挂线的引流作用,亦可避免肛周或直肠下段感染的发生;该法疗效确切,橡皮筋勒开处边勒开边被黏膜上皮覆盖,狭窄松解彻底,能完全解除排便困难等症状。手术时可根据狭窄程度选择1-3处同时挂线,保证充分切断狭窄环;一般直肠前壁不予挂线,因女性可能损伤阴道后壁,男性可能损伤前列腺、精囊腺或尿道等器官穿入探针过程中需扪清穿入处是否有动脉搏动,挂线时应避开动脉,以免误伤导致不可控制的大出血或直肠壁血肿的发生
4.2.4肛门成形术
若肛管狭窄且瘢痕明显者,亦可选择肛门成形术以减轻患者痛苦,临床中可将肛门成形术分为三种类型,主要包括纵切横缝术,简单随意皮瓣转移术以及全层推进皮瓣转移术。简单随意皮瓣的血供通过皮桥到达真皮及皮下血管丛,主要包括Y-V皮瓣,粘膜推移皮瓣及旋转C形或S形皮瓣等。全层滑行推进皮瓣无皮桥,其血供是由下面的肌肉脂肪蒂提供,主要包括V-Y皮瓣,菱形皮瓣,房形推移皮瓣等。
(1)纵切横缝术
对于肛管狭窄位置较低者,可于直视下行狭窄瘢痕纵切横缝术。该术式操作简单,手术时于瘢痕组织最明显处作纵形切开,上至瘢痕上0.5cm,下至瘢痕下1.0cm,使切口贯穿瘢痕组织,深至健康组织,游离切口下端皮肤,以减轻张力,用圆针带4号线从切口上端进针,通过基底部从切口下端穿出,拉拢丝线两端结扎,使纵形切口变为横形,间断缝合5-8针即可,该术式可有效扩大狭窄口径。
皮瓣转移肛门成形术多用于肛管中重度狭窄,该术式在彻底清除狭窄处瘢痕组织、松解狭窄的同时,采用正常皮肤或粘膜皮瓣转移的方式重建肛管狭窄区域,以达到彻底根治狭窄的目的,同时术中可辅以内括约肌部分切开术以充分扩张肛管口径。该术式对肛管局部解剖学狭窄及缓解排便困难有良好的治疗效果。
4.2.5结肠或盲肠造口术
该术式仅适用于因会阴部广泛缺损致瘢痕挛缩引起的肛管直肠狭窄或低位直肠恶性肿瘤致管腔狭窄而无法行手术切除者,因该术式极大地增加了患者的心理及身体负担,因此临床中应用较少。
5小结
良性肛管直肠狭窄以排便困难为主症,解除狭窄使排便通畅是治疗本病的最终目的。深入分析和探讨狭窄的形成原因、预防措施以及诊断与治疗手段对保证手术疗效,降低发病率以及减轻患者痛苦具有一定临床意义。医源性肛管直肠狭窄的发生屡见不鲜,临床中应引起医师的足够重视,行肛门直肠部手术时,在合理选择手术方式的前提下,操作时应尽量避免狭窄形成的诸多因素,掌握正确的手术方法,严格遵循精细操作、注意细节、积极预防等理念,规范手术步骤及手术要点,从根本上预防狭窄的发生。对于狭窄的治疗亦应根据疾病的严重程度选择最佳的治疗手段,轻度狭窄首先以保守治疗为主,若非手术治疗效果欠佳时,可根据不同的发病原因、发病部位以及狭窄的程度、范围选择适宜的手术方式。
理想术式的选择应以操作简便,术后并发症低,患者易于接受为主要原则,同时术中需重视保护及恢复肛门功能,术后着重强调扩肛的重要性,以利疾病的恢复并预防再狭窄的发生。因此临床诊疗时,应结合狭窄的具体成因、部位、程度、范围选择合适的治疗方案,个体化治疗,采取单一术式或多术式联合治疗,以期从根本上解除狭窄,提高肛管直肠狭窄的整体治疗效果。
1符合《中华人民共和国中医药行业标准中医肛肠科病证诊断疗效标准》中肛门直肠狭窄的诊断标准。
(1)排便困难,伴肛门坠胀,并有肛门阻塞感,重者可有腹胀,恶心呕吐;
(2)有肛周炎症史、肛门外伤史或肛门直肠手术史;
(3)肛门指检,食指通过困难或不能通过,可触及镰状、环状或管状狭窄环;
(4)直肠镜检查,部分患者可见狭窄环,狭窄部位可有糜烂、溃疡。
2.狭窄分类标准
(1)线状狭窄:肛管直肠部分狭窄,狭窄呈线状或半环状;
(2)环状狭窄:主要环绕肛管直肠周径发生,其狭窄环的上下长度累计范围不超过2cm;
(3)管状狭窄:主要沿肛管直肠纵轴发生,其狭窄环的上下长度累计范围超过2cm。
3狭窄分度标准
(1)轻度狭窄:狭窄环直径2cm,食指可通过,患者无明显症状,或偶有便意频,排便不尽感;
(2)中度狭窄:狭窄环直径1.5cm,食指通过困难,小指可通过,患者大便变细,排便不畅,肛门会阴下坠填塞感;
(3)重度狭窄:狭窄环直径〈1.0cm,小指不能通过,大便排出困难,重者伴低位不全性梗阻症状。
4狭窄高度分级标准:
(1)低位狭窄:狭窄环下缘距肛缘的距离〈3cm;
(2)中位狭窄:狭窄环下缘距肛缘的距离3-6cm;
(3)高位狭窄:狭窄环下缘距肛缘的距离＞6cm。
纳入标准
必须同时满足1,8,9,10,11项内容,5,6,7项满足其一即可,2,3,4项仅供参考。
（1)排便困难,肛门阻塞感,伴肛门坠胀,或肛门疼痛等;
(2)既往曾行肛门直肠部手术,如环状混合痔切除术、内痔硬化剂注射术、PPH术、复杂性肛瘘手术、直肠癌低位保肛手术等术后出现排便困难者;
(3)既往曾因肛裂反复应用膏、栓等药物保守治疗迁延难愈,之后出现排便困难者;
(4)既往存在肠道炎症性病史而后出现排便困难者;
(5)肛门指检,可明显感知肛管直肠狭窄,食指通过困难或不能通过,可触及镰状、环状或管状狭窄环;
(6)直乙镜检査可见狭窄环,狭窄处粘膜瘢痕挛缩,狭窄部位可有糜烂、溃疡。
(7)钡剂灌肠造影检查、结肠CT仿真内窥镜检査或盆腔MRI检査可明确显示狭窄环的位置及范围;
(8)年龄界于18-80岁之间;
(9)无严重肝、脾、肺、肾及严重心脑血管疾病,可耐受手术治疗;
(10)无凝血机制障碍患者,且近半月内未服用抗凝药物;
(11)在知情同意的前提下,患者接受本课题的实施过程,且术后可完成随访。
排除标准
(1)直肠癌术后吻合口狭窄被证实肿瘤复发者;
(2)神经源性肛管直肠狭窄患者;
(3)—般情况较差,手术风险高者;
(4)不能保证严格完成治疗及随访周期者;
(5)合并其他肛周急性疾病如肛周脓肿等。
5良性肛管直肠狭窄形成的病理学基础
良性肛管直肠狭窄的形成多由于局部瘢痕增生挛缩所致,病理性瘢痕的形成归因于局部炎症刺激、感染、缺血等病理因素,是皮肤或粘膜损伤后组织修复的产物。可引起瘢痕狭窄发生的主要原因包括:肛门直肠部手术损伤,尤其是痔手术后或低位直肠癌保肛术后、炎症性肠病、子宫或前列腺恶性肿瘤放疗后、结核病、盆腔放射菌病以及不恰当使用非甾体类抗炎栓剂等。当前瘢痕形成机制尚不完全清楚,我们认为瘢痕的形成由于机体炎症反应后胶原的合成与降解不平衡,出现了异常粘多糖以及成纤维细胞大量增殖所致。其生物学基础可概括为:各种原因导致的肛管直肠局部的炎症反应可产生大量炎性细胞、炎性因子和炎症介质,三者的产生可刺激组织内大量成纤维细胞的激活与增殖,同时细胞凋亡受到抑制,从而诱导细胞外基质中异常的胶原合成,胶原纤维大量堆积,而胶原降解减少,诱导生长因子(如异常粘多糖、转化生长因子TGF-B等)的产生,而成纤维细胞、胶原蛋白与生长因子三者之间的相互关系最终导致局部纤维化而诱发狭窄的发生。
瘢痕的形成和演变过程可简述为:非特异性炎症或手术创伤--炎症反应一修复愈合一瘢痕形成--增生期一稳定期一消退成熟期。在组织修复与瘢痕形成过程中,成纤维细胞起着关键的作用,病理性瘢痕的形成过程即肉芽组织在成纤维细胞的参与下转化成瘢痕的过程。组织被损伤以后,局部可产生急性的炎症反应,炎性因子、炎性细胞、成纤维细胞等急剧产生,一并转移至组织损伤处,大量炎性递质与成纤维细胞可诱导细胞外基质逐渐沉积并产生新鲜肉芽组织;而在创伤组织修复愈合过程中,大量炎性递质及生长因子的参与可诱导成纤维细胞逐渐合成胶原蛋白与纤维连接蛋白,从而促使肉芽组织转化为成熟瘢痕。
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