北京治疗白癜风最正规的医院 https://baike.baidu.com/item/%E5%8C%97%E4%BA%AC%E4%B8%AD%E7%A7%91%E7%99%BD%E7%99%9C%E9%A3%8E%E5%8C%BB%E9%99%A2/9728824?fr=aladdin年2月10日10时29分，我科收治了一位68岁的患者。▼受凉后发热、反应迟钝半天家属代述患者受凉后于年2月10日晨5点出现发热，体温39.7℃，无明显畏寒及咳嗽咳痰，无胸痛胸闷，无气促，无腹痛腹泻。家属发现其反应迟钝，神志模糊，四肢偶有阵发性强直发作，无双眼上翻，无口吐白沫，无大小便失禁，当即送至我院急诊。急诊测体温39.1℃，血压97/62mmHg，查生化12项：血氨9μmol/L，肌酐66μmol/L，尿素氮4.5mmol/L，丙氨酸氨基转移酶51U/L，钾3.4mmol/L↓，钠mmol/L，氯94mmol/L↓，钙2.20mmol/L，葡萄糖3.84mmol/L↓；血常规：WBC12.5×10?/L，N74.2%，CRP17.8mg/L；胸部CT：两肺散在慢性炎症，建议复查；心脏增大以左心为主，冠脉钙化。遂予「头孢曲松针2.0ivst，地塞米松针5mgivst」等对症处理，患者体温逐渐回落，反应迟钝消失，神志转清，四肢无强直性发作，10点29分收治神经内科时体温36.7℃。.▼鼻咽癌放化疗史，自然分娩史既往有「鼻咽癌」病史28年，曾予放化疗（具体不详）。10年来反复住院治疗，既往诊断为「肺部感染，抗利尿激素分泌失调综合征，甲状腺功能减退症，低钠血症，鼻咽癌放化疗术后」，长期服用「浓氯化钠10mLtid，强的松片2.5mgqd，左甲状腺素钠片0.5#qd」。38年前自然分娩一女婴，无产后大出血史，产后月经史同产前，无明显异常，28年前放化疗后患者月经周期延长，数月一次且经量明显减少，此月经情况持续约2年，后闭经。▼入院查体T36.7℃，P80次/分，R20次/分，BP/65mmHg，浅表淋巴结未及肿大，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音粗，未闻及明显湿罗音及痰鸣音，HR80次/分，律齐，无杂音，腹平软，无压痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音无亢进，双下肢无浮肿。专科检查：神志清，双耳听力下降，反应好，对答切题，双瞳孔等大等圆0.25cm，光反射灵敏，眼动充分，无眼震，口角无歪斜，伸舌居中，言语流利，四肢肌张力无增高，四肢腱反射无亢进，四肢肌力正常，双侧病理征阴性。▼体温再次升高，物理降温无效患者10时29分入院，当时体温正常，神志清楚，四肢活动良好，无不适感，于哌拉西林他唑巴坦针4.5ivgttbid抗感染，至16时患者体温再次上升至39.5℃，伴有神志模糊，不能自控，烦躁不安，四肢时有阵发性强直但无抽搐。临时予温水擦浴降温，吲哚美辛栓塞肛，30分钟后患者体温仍高达39.3℃，烦躁不安，不能自控，神志模糊，四肢偶有阵发性强直，无明显抽搐及双眼上翻。临时再次予地塞米松针5mg静推，约15分钟后患者逐渐安静，四肢阵发性强直消失，神志转清，测体温38.5℃，无明显出汗，30分钟后体温37.5℃，神志清楚，自诉无不适感。▼10年来反复高热低钠，一般降温手段无效追问发现，近10年来患者反复出现受凉后高热，体温上升快，常在短时间内升至39.0~40.0℃，发热时常伴有神志模糊，反应迟钝，四肢有强直发作，血压降低，曾2次严重至收住ICU。年6月至年2月，患者在我院共住院13次，其中7次有高热，10次有低钠血症，6次住院时伴有反应迟钝，神志模糊，2次有阵发性四肢强直，6次有低血压，每次发作时均不同程度使用地塞米松及甲基强的松龙，用药后恢复良好。表1.患者既往病史概括图源：作者绘制进一步查患者血促肾上腺皮质激素，血皮质醇，24小时尿皮质醇，生殖激素，结果如下：图源：作者提供查阅年9月24日垂体MR增强提示垂体萎缩，空泡蝶鞍，影像如下：图像：作者提供▼病例特点总结与思考01.中老年女性，反复高热发作，发作前均有受凉病史。垂体危象常在垂体功能减退的基础上受到各种应激如感染，寒冷，饥饿，麻醉，呕吐，手术，使用镇静剂等而发生。02.发作时以迅速高热，低钠，血压下降至休克，意识障碍，阵发性强直为特点。发作时的症状符合垂体危象临床表现。03.每次发作，均在使用激素后迅速缓解。提示符合垂体危象诊断。04.实验室检查提示肾上腺皮质功能减退，甲状腺功能减退；脑垂体MR增强提示空泡蝶鞍，垂体萎缩。指标符合腺垂体功能减退诊断。肾上腺皮质功能减退，甲状腺功能减退，性腺功能减退考虑腺垂体功能减退后的一序列连锁反应。05.既往无产后大出血史，产后月经史无异常，28年前鼻咽癌放疗后患者出现数月一次月经，且经量明显减少，2年后闭经。患者无席汉氏综合征的病因学基础，但有鼻咽癌放化疗史，当时放疗可能损害下丘脑及垂体，引起腺垂体功能减退。04.10年来反复出现低钠血症，曾被诊断为「抗利尿激素分泌失调综合征（SIADH），甲状腺功能减退症」；长期口服「左甲状腺素钠片25ugqd，泼尼松片5mgqd，10%浓氯化钠口服液10mLtid」SIADH患者无肾上腺皮质功能减退，故该患者不符合SIADH诊断，而该患者长期服用泼尼松片及左甲状腺素钠片有效，侧面证实腺皮质功能减退及甲状腺功能减退诊断。▼临床诊断1.垂体功能减退性危象（简称垂体危象）；2.腺垂体功能减退症：中枢性肾上腺皮质功能减退症、中枢性甲状腺功能减退症、低促性腺激素性性腺功能减退症。▼经验教训01.经验积累之垂体危象垂体前叶功能减退时，肾上腺皮质激素和（或）甲状腺激素缺乏，使机体应激能力下降，在感染、呕吐、腹泻、脱水、寒冷、饥饿等情况下以及应用安眠药或麻醉剂时可诱发危象，即垂体危象，是严重的内科急危重症。病情发生急剧，可出现昏迷、休克、高热，电解质紊乱，低血糖等征象，若不及时诊断治疗，常危及生命。女性以席汉综合征导致的垂体危象多见，其次为空蝶鞍；男性则以垂体瘤、颅咽管瘤为主；鼻咽癌放化疗同样可以破坏下丘脑及垂体，引起垂体功能减退[1]。垂体功能损伤时，GH轴、下丘脑-垂体-性腺轴（HPG轴）首先受累。GH缺乏在成人中无特异性表现，而HPG轴受损在绝经前女性中容易识别——首先即表现为月经稀发或闭经。02.病例反思该患者10年来垂体危象反复发作，但都没有确诊。虽然误打误撞，每次都使用糖皮质激素使症状缓解，但其中2次因高热，休克血压，神志不清而转入ICU。如果当时能意识到垂体危象的可能，尽早地明确病因，可及时提醒患者在日常生活中尽量避免感染，寒冷、饥饿等情况，以免诱导垂体危象。整个病例回顾起来应当特别注意：在诊断抗利尿激素分泌失调综合征时，首先就应排除肾上腺皮质功能减退症，而此患者上述实验室指标显然支持肾上腺皮质功能减退。此外，抗利尿激素分泌失调综合征（SIADH）的最常见原因是恶性肿瘤，尤其是肺燕麦细胞癌，其他如胰腺癌，霍奇金淋巴瘤，胸腺瘤等亦可引起，而该患者除28年前鼻咽癌病史，并无新的恶性肿瘤证据。此外该患者无慢阻肺，脑外伤，蛛血，以及长期服用卡马西平、环磷酰胺等易导致SIADH的药物，故该患者不支持抗利尿激素分泌失调综合征的诊断。病例后续目前患者继续并长期服用「左甲状腺素钠50ugqd，泼尼松片5mgqd（因我院无氢化可的松片，建议其外购），10%浓氯化钠口服液10mLtid，碳酸钙D3咀嚼片1#qd」，病情稳定，嘱其尽量避免应激情况，如再次出现上述症状应及时就医。?本文仅供医疗卫生等专业人士参考策划
琦敏投稿
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