对于腹腔镜下全胃切除术，最小的侵入性操作是该手术最大的技术挑战及技术需要，成功完成该手术需要极其娴熟的腔镜下操作技术。
对于该手术，众所周知的手术切除步骤仅是手术的一部分，顺利切除后消化道重建需要形成一个体内的食管空肠（E-J）吻合，这一过程通常采用Roux-en-Y空肠环完成。
但是，在以往的传统手术操作中存在许多弊端。
首先，由于气腹下的麻醉诱导和维持不总是确切，并且管型吻合器杆周围的密封不是很紧，因此CO2很可能从切口泄漏，这样会导致丢失手术视野或者管型吻合器常常插至空肠袢外部（因此该手术更应该被定义为「腔镜下辅助」）。
其次，传统的手术操作中，需要扩大取出的左侧戳卡口，通常情况下需要扩大到3～4cm，更甚者需要将该切口扩大到6cm。
最后，由于管型吻合器在该切口处来回挪动或旋转操作，已扩大的切口边缘常常被撕扯变大或者造成损伤，因为这个因素而导致潜在性的肌肉损伤可能增加术后的疼痛。
以此为背景，来自意大利的Salomone博士针对全胃切除术进行了手术创新，避免了传统该手术的一些弊端，该文章最终发表在年10月的journaloftheamericancollegeofsurgeons杂志上。
先看一段手术视频：手术步骤详解图1术前该手术的各戳卡位置及外科乳胶手套的应用情况
图2详细的手术步骤（步骤1-步骤6）
图A：所有手术操作均为腹腔内操作，我们的技术是完全的腹腔镜技术，具体操作包括空肠曲的肠切开、管型吻合器插入空肠曲、腔内形成食管-空肠吻合及管型吻合器完成Roux-en-Y侧侧吻合操作。
步骤1（图B）：就像传统方式那样腹腔镜下切除全胃，远端食管利用线性切割闭合器切断。步骤2（图C）：递送OrVil设备，然后经一小切口将底钉砧从食管断端取出。步骤3（图D）：扩大患者左侧的一个戳卡空，创建一个3-4cm的手术切口，并放置切口保护器。
步骤4（图E）：在移除标本后，在切口保护器的位置安装一个外科乳胶手套，然后重新建立气腹，待气腹的内压维持在适度水平时，重新回收利用之前用过的12mm的戳卡并插入这个外科乳胶手套的一个手指中，如果需要，在乳胶手套的另外一只手指上还可以多插一个5,mm的戳卡。
步骤5（图F）：腔镜下在横结肠系膜处创建一个小口，在确保足够长度且能保证之后的吻合的条件下，将未游离的空肠曲从这个所创建的端口提出。步骤6（图G）：用电刀或创伤刀在空肠胆支切开肠管。
图3详细的手术步骤（步骤7~步骤8）
步骤7（图H）：此时，管型吻合器已经经切口保护器上的外科乳胶手套插入腹腔，术中可以借助手术胶带帮助封闭手套与吻合器金属杆之间的缝隙，以建立一个相对密封的环境（如果需要，可以在乳胶手套的另外两个手指插上1-2个戳卡，这样的话就多了一双手帮你完成术中操作），接着牵引吻合器至空肠肠管，然后向上拉空肠曲，使其接近食管远断端并使得两者相连接，最后继发吻合器，完成食管空肠吻合。
步骤8（图I）：管型吻合器连接到底钉砧后关闭，建议停留15-20s以使得底钉砧和管型吻合器之间的组织适当压缩（这样可以减少组织中存留过多的液体），然后退出吻合器。
八大优势那么该手术创新都有哪些优势或亮点呢？
优势一：由于依赖左侧扩大的端口进行微创手术操作，可以更早提出已切除的手术标本。
优势二：归功于之后建立了一个外科手套端口，使得术中可以在这个手套的其中一个手指位置插入管型吻合器，完成击发管型吻合器及吻合操作，这个操作过程相当于对切口的一种保护，使得提取手术标本过程更加安全并且更加容易。最重要的是，由于使用了外科手套作为一个端口，对于术中手持吻合器茎更加容易。
优势三：相比较传统的操作，得益于柔软的乳胶手套，术中操作可以在一个更为宽松的空间进行，最终的效果就是吻合器完成食管空肠吻合更为安全并且更加精确。
优势四：相比较传统手术未经过保护而直接通过腹壁切口插入管型吻合器完成手术操作，这个创新使得整个手术操作过程更加干净整洁，这个有利点最终表现在术中管型吻合器吻合操作的插入和提出过程中避免了手术切口的污染，使得切口感染或肿瘤种植转移的风险大大减小。
优势五：更好的密封效果使得漏气几率大大下降，从而保证了气腹的稳定。
优势六：当管型吻合器插入受保护的切口时，通过使用这个手套的另外一个手指回收利用之前的戳卡（如图2），可以充分避免少一个戳卡口所带来的困扰，如果觉得还是不够，甚至可以再使用这个手套的另外一个手指，这样可以允许术中更多的抓钳和腔镜下设备能够得以利用。
优势七：再插入切口保护器之前，因为一直使用肌肉分离技术，所以对于腹壁切口及腹壁肌肉的损伤也大为减少，与之相反，传统手术中，为了能够允许插入25mm的管型吻合器，左侧腹壁的切口必须扩大到足够完成该操作的长度，此后，也没有戳卡可以再插入这么大的切口之中。
优势八：使用手套作为一个端口插入吻合器，在击发完成E-J吻合后，无需额外关闭插入管型吻合器的那个端口，这样就可以避免失去气腹以及失去气腹所带来的手术视野丢失。
综上所述，以上所述的种种有利点，均要归功于这个小小的外科乳胶手套。
最后作者强调，该腔镜下的创新是可以复制的，也是安全可行的，值得临床参考采用。那么小伙伴们还在等什么，不如在自己的手术中尝试下，体会下这个小手套带来的大便利。
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编辑
李晴
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