第一章护理核心制度
一、护理质量管理制度
1.有健全的护理质量管理组织体系，成立由分管院长、护理部主任、科护士长、病区护士长组成的护理质量管理委员会，负责全面督导检查工作。
2.负责全院护理质量与安全管理目标及各项护理质量标准的制定，并对护理质量与安全行使指导、检查、考核、监督和协调机制。
3.每季度召开护理质量管理委员会，总结质量检查中存在的问题，分析原因，提出整改措施并反馈至全院护士。
4.护理质量实行护理部、科室、病区三级控制和管理：
（1）病区护理质量管理（Ⅰ）：病区护士长参加并负责，科室护理人员人人参与，按照科室制定的月计划周重点实施全面质控，及时发现工作中存在的问题，并进行原因分析，制定改进措施。每月召开科室护理质控会议。
（2）科护理质量管理（Ⅱ）：由2—4人组成，科护士长参加并负责。按照护理部要求每月进行专项护理检查，发现问题及时填写“护理质量反馈记录表”并发放至相关科室，科室进行原因分析，提出整改措施，进行效果评价后上交护理部。
（3）护理部护理质量管理（Ⅲ）：①护理部主任参加并负责。每月按照计划有目的的对各护理单元进行检查评价，发现问题及时填写“护理质量反馈记录表”并发放至相关科室，科室进行原因分析，提出整改措施，进行效果评价后上交护理部。②护理质量委员会下设各质控小组按照护理部制定的检查计划进行专项检查，发现问题及时填写“护理质量反馈记录表”并发放至相关科室，科室进行原因分析，提出整改措施，进行效果评价后上交护理部。5.护理工作质量考评结果与各科室管理及护理人员绩效挂钩。
二、病房管理制度
1.在科主任的领导下，病房管理由护士长负责，科主任积极协助，全体医护人员参与。
2.积极开展健康教育工作。主管护士应及时医院规章制度等，及时进行安全教育，指导患者共同参与病房管理。
3.保持病区安静、整洁、舒适，避免噪音，做到走路轻、说话轻、开关门轻、操作轻。
4.建立健全各项护理制度、岗位职责、疾病护理常规、技术操作规范并认真遵照执行，以确保护理质量。
5.统一病房陈设，室内物品和床位应摆放整齐，固定位置，未经护士长同意不得随意搬动。
6.工作人员应遵守劳动纪律，坚守岗位。工作时间内必须按规定着装。病房内不准吸烟，工作时间不聊天、不闲坐、不做私事。治疗室、护士站不得存放私人物品。原则上，工作时间不接听私人电话。
7.护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。管理人员调动时，要办好交接手续。
8.定期召开病人座谈会，征求意见，改进病房工作。
9.注意节约水电、按时熄灯和关闭水龙头，杜绝长流水、长明灯。
10、病房厕所要干净、无味。
三、护理安全管理制度
1.严格执行各项规章制度及操作规程，确保治疗、护理工作的正常进行，护理部定期检查考核。
2.严格执行查对制度，坚持医嘱班班查对，每天总查对，护士长每周总查对一次并记录、签名。
3.严格执行值班、交接班制度，按时巡视病房，认真观察病情变化。
4.严格执行无菌技术操作规程，做好消毒隔离工作，预防院内交叉感染。
5.每天进行安全评估，做好安全标识。对危重、手术、老年及小儿患者应加强护理，必要时加床档、约束带，以防坠床，定时翻身，预防压疮的发生。
6.毒、麻、限、剧药品做到安全使用，专人管理，专柜保管并加锁。保持固定基数，用后督促医师及时开处方补齐，每班交接并登记。
7.内服、外用药品分开放置，瓶签清晰。
8.各种抢救器材保持清洁、性能良好；急救药品符合规定，用后及时补充，专人管理，每天清点并登记；无菌物品标识清晰，保存符合要求，确保在有效期内。
9.供应室供应的各种无菌物品经检验合格后方可发放。
10.对于所发生的护理差错，科室应及时组织讨论，并上报护理部。
11.对于有异常心理状况的患者要加强监护及交接班，防止意外事故的发生。
12.工作场所及病房医院配置的各种电炉、电磁炉、电饭锅等电器，确保安全用电。
13.制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。
四、抢救工作制度
1.定期对护理人员进行急救知识培训，提高其抢救意识和抢救水平，抢救患者时做到人员到位、行动敏捷、有条不紊、分秒必争。
2.抢救时做到明确分工，密切配合，听从指挥，坚守岗位。
3.每日核对抢救物品，班班交接，做到帐物相符。各种急救药品、器材及物品应做到“五定”：即定数量品种；定点放置；定专人管理；定期消毒、灭菌；定期检查维修。“三无”：无过期、无变质、无失效。“二及时”：及时检查，及时补充。“一专”：专人管理。抢救物品不准任意挪用或外借，必须处于应急状态。无菌物品须注明灭菌日期，保证在有效期内使用。
4.参加抢救人员必须熟练掌握各种抢救技术和抢救常规，确保抢救的顺利进行。
5.严密观察病情变化，准确、及时填写患者护理记录单，记录内容完整、准确。
6.严格交接班制度和查对制度，在抢救患者过程中，正确执行医嘱。口头医嘱要求准确清楚，护士执行前必须复述一遍，确认无误后再执行；保留安瓿以备事后查对。及时记录护理记录单，来不及记录的于抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。
7.抢救结束后及时清理各种物品并进行初步处理、登记。
8.认真做好抢救患者的各项基础护理及生活护理。烦躁、昏迷及神志不清者，应加床档并采取保护性约束，确保患者安全，预防和减少并发症的发生。
五、分级护理制度
分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。护理级别由医生以医嘱形式下达。分级护理分为四个级别：特级护理（绿色）、一级护理（红色）、二级护理（蓝色）和三级护理（空白）。分别在床头一览表和患者信息栏上显示相应的护理级别。
分级依据：
具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：
1.维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；
2.病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者；
3.各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。
具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：
1.病情趋向稳定的重症患者；
2.病情不稳定或随时可能发生变化的患者；
3.手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；
4.自理能力重度依赖的患者。
具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理：
1.病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且生理能力轻度依赖的患者；
2.病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者；
3.病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。
具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：
病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者。
分级护理要点：
1.对特级护理患者的护理包括以下要点：
（1）严密观察患者病情变化，监测生命体征；
（2）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
（3）根据医嘱，准确测量并记录出入量；
（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，积极预防院内感染，病情允许者每日床上擦浴及每周床上洗头一次，口腔护理每日二次，会阴护理日二次，人工气道保持通畅、定时雾化，气管切开换药日二次，其他留置管路参照管路护理原则，保持通畅及局部干燥，防止滑脱；
（5）保持患者的舒适和功能体位，协助患者定时翻身，昏迷及活动障碍者至少2h翻身一次，采取必要措施保障患者安全，防止坠床及皮肤并发症的发生；
（6）实施床旁交接班。
2.对一级护理患者的护理包括以下要点：
（1）每小时巡视患者，观察患者病情变化；
（2）根据患者病情，测量生命体征；
（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施：依据病情参照特级护理要求；
（5）提供护理相关的健康指导，主要包括以下几个方面：
①介绍所患疾病的相关症状及注意事项
②讲解所患疾病的主要护理措施
③各种标本采集的意义、方法
④介绍各种检查的过程、目的及注意事项（如胸片、B超、CT）
⑤介绍所用的药物名称、服用方法、作用及副作用
⑥讲解输液的速度及相