中山六院肛肠专科治疗团队和胃肠影像专科团队共同协作，在结直肠专科权威杂志上发表了他们的最新研究结果，这一新发现将对复杂性肛瘘的治疗带来什么样的影响？医学界为您带来最及时的深度采访！
整理：小池
来源：医学界外科频道
常见病又有新发现
近日，由医院任东林教授所带领的肛肠专科治疗团队和周智洋教授所带领的胃肠影像专科团队，通过密切配合和协作，在结直肠专科领域的权威杂志《DiseasesoftheColonRectum》上发表了题目为《ClinicalSignificanceof2DeepPosteriorPerianalSpacestoComplexCryptoglandularFistulas（两种肛管后方深部间隙对于复杂性肛瘘的临床意义）》的文章。
文章重点阐述了两种肛管后方深部间隙在复杂性肛瘘形成发展和治疗中的临床意义，重新梳理了复杂性肛瘘中的一些解剖结构，挑战了部分教条化的传统观念，不仅有助于进一步提高复杂性肛瘘的手术治愈率，并且为追求更加精确和微创的治疗方式带来了新的启示和方向。
7月22日，本文的第一作者张恒硕士接受了医学界的采访，内容如下：
温故而知新：当前复杂性肛瘘的治疗方式
问：孔子曾说“温故而知新”，在学习一项新的研究成果前，也要先了解目前已有的经典理论。所以，能否先请您先介绍一下当前复杂性肛瘘的治疗方式及其理论基础？
答：目前最常见的肛瘘为位于肛管括约肌间隙内的肛腺发生感染所形成的慢性上皮化窦道，向肛管内破溃形成内口，向肛周皮肤破溃形成外口，俗称“腺源性感染理论”，约占所有肛周慢性瘘管的90%。其余10%的肛瘘病因包括肠道克罗恩病、肛周肿瘤、肛周结核菌、放线菌感染、外伤、异物以及既往肛门直肠手术创伤等。
20世纪70年代Parks教授的所提出的Parks肛瘘分型，根据瘘管是否穿破括约肌再形成外口以及穿过外括约肌的高度分为：1、括约肌间型肛瘘；2、经括约肌型肛瘘；3、括约肌上型肛瘘；4、括约肌外型肛瘘。还有一种特殊类型为肛管后方的瘘管沿肛门周围双侧向前播散，形成类似于“U”形状的马蹄形肛瘘。
Parks分型是治疗方式选择的主要理论依据。
（肛瘘的分型）
临床绝大多数肛瘘的治疗原则包括：
1、根除括约肌间隙腺源性原发病灶、肛管内口以及向外口播散的瘘管；
2、肛周切口的开放和通畅引流；
3、肛门括约肌的保护。
低位的括约肌间型肛瘘以及经括约肌型肛瘘的主要治疗手段为肛瘘切除术、肛瘘切开术，术后切口持续换药、二期愈合，该种类型肛瘘的治愈率较高，可高达95%以上，肛门功能的损伤程度较轻。
高位经括约肌型、括约肌上型、括约肌外型的传统治疗方式为原发瘘管挂线切开或挂线引流术，治疗复发率较高，可高达30-40%，肛门功能损伤的发生率较高，出现明显肛门控便能力下降的情况很常见。
近年来全球治疗肛瘘开始出现重视保护肛门括约肌的趋势，越来越多括约肌保留手术，如直肠黏膜瓣推移、瘘管切除后内外括约肌缝合修补、蛋白胶注射、肛瘘栓封堵、括约肌间瘘管结扎以及肛瘘镜等手术方式均运用临床，对肛门肌肉的损伤很小，但代价就是复发率增高了，手术次数增加。因此，这些最新的微创手术在中国并不流行，因为患者很难接受高复发率和更多手术的代价，对于肛门功能的保护意识比较薄弱。
改变对复杂性肛瘘的认识：新发现背后的重大意义
问：《DiseasesoftheColonRectum》杂志针对该研究的相关内容，邀请了前大不列颠和爱尔兰结直肠医师协会主席GrahamWilliams教授，在最新一期的专家评述中发表了题目为《ComplexFistula-In-Ano:ASmallStepForwardinUnderstanding?》的文章。Williams教授在专家评述中将这一重要发现与全球著名肛肠外科大家Parks教授和Hanley教授的经典肛瘘理论相提并论，认为该文的部分研究成果是对经典肛瘘“腺源性感染理论”的重要补充，可以请您为我们介绍一下，具体补充了那些方面的内容吗？
答：腺源性感染假说实际上从19世纪末就被提及，20世纪60年代末经Parks教授和Eisenhammer教授的完善总结形成完整的“腺源性感染”理论：位于肛管内外括约肌间的肛腺发生堵塞性感染后，括约肌间隙内的肛腺感染因为内外括约肌的阻挡和肛腺位于肛管齿状线处的导管炎症闭合而导致引流不畅，逐步加重形成括约肌间隙原发脓肿，脓肿沿着内外括约肌间隙、外括约肌复合体之间的纤维间隙以及穿过内括约肌的肛腺导管走行等抵抗力较低的路线播散，最终穿破肛管内黏膜形成内口，穿破肛周皮肤形成外口。
年Parks教授根据原发瘘管与外括约肌的关系建立了目前被奉为经典的Parks肛瘘分型。年，Hanley教授在治疗马蹄形肛瘘时根据前人的解剖学研究，发现大多数后方高位经括约肌型、括约肌上型以及马蹄形肛瘘均会在原发瘘管穿过外括约肌后，首先累及正后方的“肛管后深间隙”，再累及肛管双侧或者单侧的坐骨肛管窝，最终形成高位经括约肌型或括约肌上型、括约肌外型肛瘘。
（传统观念认为，肛瘘原发瘘管经“肛管后深间隙”扩散形成马蹄型肛瘘）
Hanley教授在“腺源性感染”和“Parks分型”基础上，进一步完善了肛管后方复杂性肛瘘的播散模式的描述，发现了重要的肛瘘脓液播散中转站——“肛管后深间隙”，并设计了经典的“改良Hanley术式”，极大提高了复杂性肛瘘的手术治疗成功率。
我们的文章在前人的基础上，首次发现“肛管括约肌间后深间隙”是肛管后方复杂性肛瘘脓液播散中更为重要的中转站，比起“肛管后深间隙”，更多的高位经括约肌型、括约肌上型和马蹄形肛瘘会首先累及“肛管括约肌间后深间隙”，然后可以累及或者不累及“肛管后深间隙”就形成瘘管累及皮肤形成外口，这可为我们进一步细化“腺源性感染理论”建立的肛瘘播散模式和肛瘘分型。
（在解剖上，肛管括约肌间后深间隙（DPIS）与肛管后深间隙（DPAS）距离较近，通过传统影像学手段难以鉴别。但近年来，高分辨率盆腔MRI在临床上的应用越来越广泛，通过MRI，我们可以清晰地分辨出肛管括约肌间后深间隙和肛管后深间隙的位置，并且可以清楚分辨出肛管后方深部脓肿具体位于哪个间隙。）
（腺源性原发病灶经“肛管括约肌间后深间隙”播散形成各种不同类型的高位复杂性肛瘘）
因为“Hanley术式”的手术切口较大，切断外括约肌的体积较多，术后创伤较大，而我们的发现，即实际上“肛管后深间隙”受累的发生率较低，绝大多数脓液的中转站位于“肛管括约肌间后深间隙”，是进一步支持保留外括约肌手术应用于临床的强有力证据。
问：这项研究可能会在某种程度上改变我们对复杂性肛瘘起病、发展过程的认识，那么它将对临床治疗起到什么样的指导作用？
答：因为我们的发现首次采用有力的证据证明了“肛管括约肌后深间隙”这一既往被忽略的组织间隙的重要性，可以解释许多按照既往标准治疗仍复发的病例的原因，对完善高位复杂性肛瘘的治疗方式起到了重要的提示作用。除在前人强调了根除浅括约肌间隙原发病灶及原发内口、穿过外括约肌瘘管这三个重要因素外，还需明确并且彻底根除“肛管括约肌间后深间隙继发病灶”这一重要因素。这可能是进一步提高手术成功率的关键一步。
我们发现，以前绝大多数被认为累及“肛管后深间隙”的感染灶实际上是位于“肛管后深括约肌间隙”，“肛管后深间隙脓肿”的实际发生率比既往“传统观念”认为的要少，这不仅纠正了存在了数十年的错误观点，也为减少“改良Hanley术式”的使用、增加“括约肌保留术式”的使用提供了坚实的理论基础。
想了解更多内容，有什么方法治白癜风白癜风治疗时间和过程