肛瘘的微创治疗
一概述
肛瘘是肛管直肠附近间隙因感染化脓，脓液自然流出后导致的疾病，是肛肠科的常见疾病。肛瘘在我国发病率约占肛肠病的1.7%～3.6%，男性多于女性，好发年龄21～42岁。临床表现为病变部位现肛门硬结、流脓、潮湿，并且伴有疼痛感和瘙痒感，一般不能自愈，必须手术治疗。
二传统手术治疗
肛门直肠周围包裹肛门直肠括约肌、脂肪及筋膜等组织，传统手术为了根治，多采取挂线的手术方式。这种方式的原理在于：挂线材料具有弹性勒割的功能，能够慢速地勒开括约肌，而且能够引发炎症纤维化反应，固定括约肌，防止回缩分离，避免括约肌在极短时间内被切开而导致肛门失禁。虽然挂线疗法属于“钝性切割”，但还是切断了部分括约肌组织，当切断的括约肌组织达到肛门外括约肌深部以上层面时，大多有肛门失禁、瘢痕挛缩畸形、潮湿、瘙痒等后遗症，这些会给患者带来极大的痛苦，影响患者的生活质量。所以肛瘘的治疗原则是在维护括约肌功能的前提下治愈肛瘘。
在过去的几年间，人们不断提出微创理念，引入微创手术方法，微创术式受到了医师的青睐和广大患者的接受。现就肛瘘的微创手术方法作一简介。
三微创疗法
01
引流挂线法（虚挂线法）：
挂线主要分为实挂线和虚挂线，这种方法的功效在于引流、标志、缓慢勒割。过去大部分医师在治疗复杂性肛瘘时首选实挂线，但术后出现了较高的肛门失禁并发症，使用橡皮筋勒割括约肌加重了患者的疼痛，所以后来慢慢被淘汰，改用虚挂线法。虚挂线法摒弃了实挂线法的切割作用，以引流为目的，完整地保留括约肌，减少了肛门失禁的风险。虚挂线法虽然有再次复发肛瘘的风险，但是患者总体痛苦小，生活质量高，是一种安全可靠的手术方法。
02
经括约肌间瘘管结扎术（LIFT）：
其操作要点为将位于括约肌中的瘘管结扎后剪断，刮除瘘管壁的感染组织和纤维结缔组织。和肛瘘切除术、切割挂线术对比来看，LIFT术的优势主要体现在无需切断括约肌，不会对肛门功能造成影响。
03
直肠黏膜瓣或肛周皮瓣推移闭合内口：
直肠黏膜瓣推移术在复杂性肛瘘的临床治疗上有着广泛的应用，该术式的操作要点为：麻醉后探查瘘管的走形及内口，肛周外口处做椭圆形切除，采取隧道式剔除方法，尽可能地剔除瘘管壁的纤维结缔组织及坏死感染组织，在距离内口下端0.5cm的地方切出舌状黏膜瓣，使其呈半月形，梯形亦可，确保黏膜瓣中存在黏膜及其下层还有环肌层，基底部的宽度超过顶部一倍，确保血液供应的充足，避免出现张力。将黏膜瓣下缘内口摘除，将黏膜瓣和肛缘皮肤缝合起来，对内括约肌进行间断缝合修补处理，保持外口开放，作引流处理。
由于直肠黏膜瓣推移术有致黏膜外翻、缺损、肛周潮湿等并发症，为了解决这一问题，研究出肛周皮瓣推移术。肛周皮瓣推移术与直肠黏膜瓣推移术类似，最大的不同之处在于这种新术式取肛周皮肤为瓣。直肠黏膜瓣推移术和肛周皮瓣推移术治疗复杂性肛瘘时要彻底清除感染灶，充分闭合内口，由于该术式不损伤肛门括约肌，失禁风险小，所以可重复治疗。手术成功的关键在于保证黏膜瓣或皮瓣的血供，血供不足是失败的主要原因。
04
生物材料应用于肛瘘
4.1纤维蛋白胶封闭术：
和传统手术相比，这种新术式治疗肛瘘的优势为肛门以及括约肌功能不会因手术而损伤。
4.2医学生物组织补片及肛瘘栓填塞术：
这两种术式的发明为肛瘘疾病治疗开辟了全新的方向。
4.3Bio-LIFT和LIFT-Plug手术：
NealEllis对传统的LIFT术式进行改良，在此基础上发明出全新的Bio-LIFT术式，新术式采用生物补片填充瘘道，生物材料在瘘管断端之间形成物理屏障，且材料具有一定的抗感染能力，无排斥性，而且能够和宿主结构完美地融合在一起，因此在治疗肛瘘方面有更高的成功率，使创口在更短的时间内愈合。
LIFT-Plug术是由王振军提出。将LIFT术式和脱细胞材料结合起来形成一种兼备二者优点的方法。临床实践证明，和LIFT、Bio-LIFT相比，LIFT-Plug有着明显的优势，尽管这种方法的长期疗效并未得到有力的证明，不过它在治愈率、愈合时间方面具有良好的表现，可以考虑在实践中推广应用。
05
可视辅助系统下肛瘘治疗术：
可视辅助系统下肛瘘治疗术：术式的操作过程为：首先在可视辅助系统帮助下，利用瘘管镜探查出瘘管及其分支走形、内口的位置，然后在视野下，通过电极刀将瘘管摘除，最后通过直线吻合器处理内口。这种术式的主要优势在于发挥了可视系统的作用，能够更准确地定位瘘管、内口，对肛门附近组织造成的影响小，愈合时间短，减轻患者疼痛感。
06
干细胞移植术：
间充质干细胞是一种多能干细胞，具有自我更新、多向分化潜能和免疫调节等多种生物学特性。导致肛瘘的主要原因在于创口需要较长时间才能愈合。所以，为了进一步缩短愈合时间，学者们将目光瞄准间充质干细胞，首先对瘘道进行搔刮处理，然后注入间充质干细胞，将内口缝合起来，封闭内口。这种方法的优势在于不会影响肛门括约肌功能，并且能够对同一个患者多次应用，然而治疗成本较高。
四总结：
综上所述，如何解决根治肛瘘与保护肛门功能之间的矛盾仍是目前肛瘘尤其是高位复杂性肛瘘手术中比较棘手的问题之一。传统的切除括约肌的手术方式如肛瘘切开术、肛瘘切除术、肛瘘切开挂线术等对肛门括约肌的创伤都较大，术后恢复时间长，患者痛苦不堪，肛门易于缺损及变形，肛门失禁率高。所以，临床肛瘘的治疗不应一味强调彻底性，应该权衡肛门括约肌切断的程度、术后治愈率和功能损伤程度之间的关系。肛瘘的治疗应提倡微创理念，尽量减少肛门括约肌功能的损伤，保护肛门功能。近年来出现了不少保留括约肌术式，虽处于初级阶段，疗效评价不一，但经过不断研究，总结经验教训，微创的、修复性的、不损伤肛门外观和功能的治疗方式在未来会在很大程度上取代传统术式，这是肛瘘治疗的方向。
参考文献：《肛瘘微创手术治疗进展》吕长遥，伍静，何洪波著，现代中西医结合杂志；27（1）：~
南医青医协