文章来源：中华神经科杂志,,51(9):-
作者：中华医学会神经病学分会中华医学会神经病学分会脑血管病学组
院前处理
一、院前脑卒中的识别
若患者突然出现以下任一症状时应考虑脑卒中的可能：(1)一侧肢体(伴或不伴面部)无力或麻木；(2)一侧面部麻木或口角歪斜；(3)说话不清或理解语言困难；(4)双眼向一侧凝视；(5)单眼或双眼视力丧失或模糊；(6)眩晕伴呕吐；(7)既往少见的严重头痛、呕吐；(8)意识障碍或抽搐。
二、现场处理及运送
现场急救人员应尽快进行简要评估和必要的急救处理，主要包括：①处理气道、呼吸和循环问题；②心脏监护；③建立静脉通道；④吸氧；⑤评估有无低血糖。应避免：①非低血糖患者输含糖液体；②过度降低血压；③大量静脉输液。应迅速获取简要病史，包括：①症状开始时间，若于睡眠中起病，应以最后表现正常时间作为起病时间[13]；②近期患病史；③既往病史；④近期用药史。
应尽快将患者医院[应包括能全天进行急诊CT检查、具备溶栓和(或)血管内取栓条件]。
急性期诊断与治疗一、评估和诊断
脑卒中的评估和诊断包括：病史和体格检查、影像学检查、实验室检查、疾病诊断和病因分型等。
(一)病史和体征
1．病史采集：
询问症状出现的时间最为重要，若于睡眠中起病，应以最后表现正常的时间作为起病时间[13]。其他包括神经症状发生及进展特征；血管及心脏病危险因素；用药史、药物滥用、偏头痛、痫性发作、感染、创伤及妊娠史等。
2．一般体格检查与神经系统检查：
评估气道、呼吸和循环功能后，立即进行一般体格检查和神经系统检查。
3．用卒中量表评估病情严重程度。
常用量表有：(1)美国国立卫生研究院卒中量表(theNationalInstitutesofHealthStrokeScale,NIHSS)[17,18,19]是目前国际上最常用量表。(2)中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分量表()[20]。(3)斯堪的纳维亚卒中量表(ScandinavianStrokeScale，SSS)[21]。
(二)脑病变与血管病变检查
1．脑病变检查：
(1)平扫CT：急诊平扫CT可准确识别绝大多数颅内出血，并帮助鉴别非血管性病变(如脑肿瘤)，是疑似脑卒中患者首选的影像学检查方法[6,9]。(2)多模式CT：灌注CT可区别可逆性与不可逆性缺血改变，因此可识别缺血半暗带。对指导急性脑梗死溶栓治疗及血管内取栓治疗有一定参考价值[13]。(3)常规MRI：常规MRI(T1加权、T2加权及质子相)在识别急性小梗死灶及后循环缺血性脑卒中方面明显优于平扫CT。可识别亚临床缺血灶，无电离辐射，不需碘造影剂。但有费用较高、检查时间稍长及患者本身的禁忌证(如有心脏起搏器、金属植入物或幽闭恐怖症)等局限。(4)多模式MRI：包括弥散加权成像(DWI)、灌注加权成像(PWI)、水抑制成像和梯度回波、磁敏感加权成像(SWI)等[9]。
2．血管病变检查：
常用检查包括颈动脉超声、经颅多普勒(TCD)、磁共振脑血管造影(MRA)、高分辨磁共振成像(HRMRI)、CT血管造影(CTA)和数字减影血管造影(DSA)等[25]。
(三)实验室检查及选择
所有患者都应做的检查：①血糖、肝肾功能和电解质；②心电图和心肌缺血标志物；③全血计数，包括血小板计数；④凝血酶原时间(PT)/国际标准化比率(INR)和活化部分凝血活酶时间(APTT)；⑤氧饱和度。
(四)诊断标准
急性缺血性脑卒中诊断标准：(1)急性起病；(2)局灶神经功能缺损(一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等)，少数为全面神经功能缺损；(3)影像学出现责任病灶或症状/体征持续24h以上；(4)排除非血管性病因；(5)脑CT/MRI排除脑出血。
(五)病因分型
当前国际广泛使用急性卒中Org治疗试验(TOAST)病因/发病机制分型，将缺血性脑卒中分为：大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型、其他明确病因型和不明原因型5型[30]。
(六)诊断流程
急性缺血性脑卒中诊断流程应包括如下5个步骤：
第一步，是否为脑卒中？排除非血管性疾病。
第二步，是否为缺血性脑卒中？进行脑CT/MRI检查排除出血性脑卒中。
第三步，卒中严重程度？采用神经功能评价量表评估神经功能缺损程度。
第四步，能否进行溶栓治疗？是否进行血管内机械取栓治疗？核对适应证和禁忌证。
第五步，结合病史、实验室、脑病变和血管病变等资料进行病因分型(多采用TOAST分型)。
二、一般处理
(一)呼吸与吸氧
推荐意见：(1)必要时吸氧，应维持氧饱和度94%。气道功能严重障碍者应给予气道支持(气管插管或切开)及辅助呼吸。(2)无低氧血症的患者不需常规吸氧。
(二)心脏监测与心脏病变处理
推荐意见：(1)脑梗死后24h内应常规进行心电图检查，根据病情，有条件时进行持续心电监护24h或以上，以便早期发现阵发性心房纤颤或严重心律失常等心脏病变；(2)避免或慎用增加心脏负担的药物。
(三)体温控制
推荐意见：(1)对体温升高的患者应寻找和处理发热原因，如存在感染应给予抗感染治疗。(2)对体温38℃的患者应给予退热措施。
(四)血压控制
1．高血压：
约70%缺血性卒中患者急性期血压升高[31]，原因主要包括：病前存在高血压、疼痛、恶心呕吐、焦虑、躁动等。多数患者在卒中后24h内血压自发降低。病情稳定而无颅内高压或其他严重并发症患者，24h后血压水平基本可反映其病前水平[32]。目前针对卒中后早期是否应该立即降压、降压目标值、卒中后何时开始恢复原用降压药及降压药物的选择等问题的研究进展不多，尚缺乏充分可靠研究证据。
2．卒中后低血压：
卒中后低血压很少见，原因有主动脉夹层、血容量减少以及心输出量减少等。应积极查明原因，给予相应处理。
(五)血糖
1．高血糖：
约40%的患者存在卒中后高血糖，对预后不利[34]。目前公认应对卒中后高血糖进行控制，但对采用何种降血糖措施及目标血糖值仅有少数随机对照试验[35,36]，目前还无最后结论。
2．低血糖：
卒中后低血糖发生率较低，尽管缺乏对其处理的临床试验，但因低血糖直接导致脑缺血损伤和水肿加重而对预后不利，故应尽快纠正。
三、特异性治疗
特异性治疗包括改善脑血循环(静脉溶栓、血管内治疗、抗血小板、抗凝、降纤、扩容等方法)、他汀及神经保护等。
(一)改善脑血循环
1．静脉溶栓：
静脉溶栓是目前最主要恢复血流措施，药物包括重组组织型纤溶酶原激活剂(rt－PA)、尿激酶和替奈普酶。rt－PA和尿激酶是我国目前使用的主要溶栓药，现认为有效挽救半暗带组织时间窗为4.5h内或6h内。
2．血管内介入治疗：
包括血管内机械取栓、动脉溶栓、血管成形术。
3．抗血小板：
大型试验(CAST[53]和IST[54])研究了卒中后48h内口服阿司匹林的疗效，结果显示，阿司匹林能显著降低随访期末的病死率或残疾率，减少复发，仅轻度增加症状性颅内出血的风险。早期(发病后24h内)联合使用氯吡格雷和阿司匹林21d可减少轻型卒中(NIHSS评分≤3分)患者90d内缺血性卒中复发率[55]，近期完成的POINT研究也显示早期(发病后12h内)使用联合氯吡格雷和阿司匹林并维持90d也可降低缺血性卒中复发风险，但增加出血的风险[56]。
4．抗凝：
急性期抗凝治疗虽已应用50多年，但一直存在争议[57,58,59,60]。Cochrane系统评价纳入24个随机对照试验，所用药物包括普通肝素、低分子肝素、类肝素、口服抗凝剂和凝血酶抑制剂等。其荟萃分析结果显示：抗凝药治疗不能降低随访期末病死率；随访期末的病死率或残疾率亦无显著下降；抗凝治疗能降低缺血性脑卒中的复发率、降低肺栓塞和深静脉血栓形成发生率，但被症状性颅内出血增加所抵消[57]。心脏或动脉内血栓、动脉夹层和椎基底动脉血栓所致缺血性脑卒中等特殊亚组尚无证据显示抗凝的净疗效。3h内进行肝素抗凝的临床试验显示治疗组90d时结局优于对照组，但症状性出血显著增加，超早期抗凝不应替代溶栓疗法。凝血酶抑制剂，如阿加曲班(argatroban)，与肝素相比具有直接抑制血块中的凝血酶、起效较快、作用时间短、出血倾向小、无免疫原性等潜在优点。一项随机、双盲、安慰剂对照试验显示症状性颅内出血无显著增高[61]。在一项小样本的随机临床研究中，rt－PA静脉溶栓患者联合阿加曲班并不增加症状性颅内出血的风险[62]。
5．降纤：
很多研究显示缺血性脑卒中急性期血浆纤维蛋白原和血液黏滞度增高，降纤制剂可显著降低血浆纤维蛋白原，并有轻度溶栓和抑制血栓形成作用。
6．扩容：
对大多数缺血性脑卒中患者，目前尚无充分随机对照试验支持扩容升压可改善预后。Cochrane系统评价(纳入18个随机对照试验)显示，卒中后早期血液稀释疗法有降低肺栓塞和下肢深静脉血栓形成的趋势，但对近期或远期病死率及功能结局均无显著影响[67]。
7．扩张血管：
目前缺乏血管扩张剂能改善缺血性脑卒中临床预后的大样本高质量随机对照试验证据，需要开展更多临床试验[5,9,13]。
8．其他改善脑血循环药物：
急性缺血性脑卒中的治疗目的除了恢复大血管再通外，脑侧支循环代偿程度与急性缺血性脑卒中预后密切相关[68,69]，建议进一步开展临床研究寻找有利于改善脑侧支循环的药物或方法。
(二)他汀药物
观察性研究显示他汀药物可改善急性缺血性脑卒中患者预后[81,82]，但还有待开展高质量随机对照研究进一步证实。
(三)神经保护
理论上，神经保护药物可改善缺血性脑卒中患者预后，动物研究也显示神经保护药物可改善神经功能缺损程度。但临床上研究结论尚不一致，疗效还有待进一步证实[86]。
(四)其他疗法
推荐意见：高压氧和亚低温的疗效和安全性还需开展高质量的随机对照试验证实。
(五)传统医药
1．中成药：
中成药在我国广泛用于治疗缺血性脑卒中已有多年。一项纳入个临床试验、涉及22种中成药的荟萃分析显示其能改善神经功能缺损，值得进一步开展高质量研究予以证实[94]。一项研究中成药(MLC/NeuroAiD)的国际多中心、随机、双盲、安慰剂对照试验(CHIMES)结果显示远期结局指标mRS评分两组差异无统计学意义，亚组分析提示在卒中48h后接受治疗的患者有获益趋势，有待进一步研究[95]。
2．针刺：
目前已发表的关于针刺治疗急性脑卒中疗效的临床试验研究质量参差不齐，结果不一致。
志谢 蔡晓杰(医院)、倪俊(中国医医院)
备注：指南参考文献参见原文出处
参考资料
《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》
中华神经科杂志