1、男，30岁，间断右下腹痛1年，加重伴腹泻1月。大便每日4-5次，黄色稀便，无黏液脓血，伴低热，体重减轻4kg。既往反复发作肛瘘1年，曾手术治疗。查体：T37.5℃，右下腹轻压痛，肛门视诊可见肛瘘开口，粪隐血（+++）。肠镜检查发现回肠末端、回盲部多发溃疡，病变间黏膜基本正常。结肠、直肠未见明显异常。
(1)最可能的诊断是：
A.贝赫切特病B.溃疡性结肠炎C.克罗恩病D.肠结核(2)肠黏膜活检病理检查最有助于诊断的发现是：A.抗酸染色阳性B.淋巴细胞浸润C.非干酪样肉芽肿D.隐窝脓肿(3)最适宜的治疗是：A.益生菌治疗B.抗结核治疗C.抗生素治疗D.英夫利昔单抗治疗解析：
(1)C(2)C(3)D
(1)克罗恩病多见于青少年，好发于回肠末端，病程进展缓慢，常表现为腹痛，腹泻，瘘管形成。结肠镜检查示节段性病变、纵行溃肠，、卵石样外观。根据题干，本例应诊断为克罗恩病。贝赫切特病常表现为口腔溃疡、外阴溃疡、皮肤病变、眼炎等。溃疡性结肠炎多表现为长期反复腹痛腹泻，黏液脓血便，结肠镜检查示连续性病变。肠结核好发于回盲部，结肠镜检查可见环形溃疡或肿块。
(2)克罗恩病是一种慢性炎性肉芽肿性疾病，因此肠黏膜活检发现非干酪样肉芽肿，即可明确诊断。抗酸染色阳性、淋巴细胞浸润多见于肠结核。隐窝脓肿常见于溃疡性结肠炎。
(3)英夫利昔单抗属于抗肿瘤坏死因子-α的单克隆抗体，对活动性克罗恩病疗效较好。克罗恩病并不是肠道菌群紊乱所致，故益生菌治疗无效。本例不是肠结核，故不宜行抗结核治疗。本例无明显感染征象，故不宜行抗生素治疗。
2、男性，35岁。双下肢水肿2周。查体：血压/80mmHg,双下肢轻度凹陷性水肿。尿常规：蛋白(++++)，红细胞(++)。Crμmol/L。血浆白蛋白28g/L。
(1)为明确诊断，不需要的检查项目是：A.肾活检B.血脂C.肾CTD.尿蛋白定量(2)若肾活检示肾小球系膜轻度增生，系膜区可见免疫复合物沉积最可能的诊断为：A.系膜增生性肾炎B.系膜毛细血管性肾炎C.脂性肾病D.膜性肾病(3)若为上述病理类型，首选治疗药物为：A.环磷酰胺B.环孢素AC.霉酚酸酯D.糖皮质激素解析：
(1)C(2)A(3)D
(1)若尿蛋白定性±～+，则定量约0.2~1.0g/d；+～++常为1～2g/d；+++～++++常为3g/d。本例尿蛋白为++++，血浆白蛋白30g/L，应诊断为肾病综合征。肾病综合征病人可测定血脂以了解血脂是否增高，可进行尿蛋白定量检查，也可进行肾活组织病理检查确定病理类型。肾CT检查对肾病综合征的确诊意义不大。
(2)光镜下“肾小球系膜轻度增生，系膜区可见免疫复合物（C3）沉积”是系膜增生性肾小球肾炎的病理特点。系膜毛细血管性肾炎的光镜表现为系膜细胞和系膜基质弥漫性重度增生，插入到肾小球基底膜和内皮细胞之间，使毛细血管袢呈双轨征。脂性肾病的病理特点为足细胞足突消失。膜性肾病可见基底膜增厚，钉突形成，伴广泛足突融合。
(3)糖皮质激素通过影响肾小球基底膜通透性而发挥其利尿、消除尿蛋白的作用，是肾病综合征最常用的药物。细胞毒药物(环磷酰胺）主要用于“激素依赖型”或“激素抵抗型”病人，如无激素禁忌，一般不作为首选用药。霉酚酸酯和环孢素A都是治疗肾病综合征的二线药物。
3、女，35岁。发热、牙龈出血20天。查体：左侧颈部触及一个2cm×2cm大小淋巴结，质韧，无压痛。胸骨压痛(+)，肝肋下未触及，脾肋下2cm。血常规：Hbg/L，WBC3.6x/L，Plt19×/L，骨髓细胞学检查示大的原始细胞占0.80，细胞大小均匀一致，胞浆内可见明显空泡，PAS(+)，其余细胞系受抑。
该病人最可能的诊断是：A.M2型急性白血病B.L1型急性白血病C.L2型急性白血病D.L3型急性白血病解析：
D①病人骨髓细胞学检查示原始细胞30%，应诊断为急性白血病。病人骨髓涂片糖原染色(PAS)阳性，应诊断为急淋白血病，故不答A。②急淋白血病分为三型。.L1型：原始和幼淋巴细胞以小细胞为主；L2型：原始和幼淋巴细胞以大细胞为主；L3型：原始和幼淋巴细胞以大细胞为主，大小较一致，细胞内有明显空泡，胞质嗜碱性，染色深。根据题干，本例应诊断为急淋白血病L3型。
４、男，30岁。高热伴皮肤瘀斑1周。查体：T39℃，胸部和下肢可见瘀斑，浅表淋巴结不大，巩膜不黄，胸骨压痛，右下肺可闻及少许啰音，心率次/分，律齐，腹软，肝脾未及。检查：Hb75g/L，WBC2.8x/L，Plt20x/L。骨穿示增生极度活跃，见大量细胞胞浆内有粗大颗粒，易见Auer小体，有的呈柴捆状，POX染色强阳性。
最可能的诊断是：A.急性淋巴细胞白血病B.急性单核细胞白血病C.急性粒单核细胞白血病D.急性早幼粒细胞白血病解析：
D本例已确诊为急性白血病，由于Auer小体常见于急非淋（急粒、急粒单、急单），而不见于急淋，因此首先排除答案A。急性早幼粒细胞胞浆内含有较多粗大颗粒，易于识别，为其镜下特征，因此答案为D。髓过氧化物酶POX(9版《内科学》为MPO)强阳性见于急粒。
考点回归：
病理学之“最”（一）
写在前面：本期内容为元宵助教精心整理汇总的病理学之“最”第一部分，全文可