消化系统
学习导图
章序
章题
内容
所占分数
执业医师
执业助理医师
一
食管、胃、十二指肠疾病
胃食管反流病
20分
10分
食管癌
胃、十二指肠的解剖
急性胃炎
慢性胃炎
功能性消化不良
消化性溃疡病
胃癌
二
肝脏疾病
肝脏解剖
10分
5分
肝硬化
门静脉高压症
肝性脑病
脂肪性肝病
肝脓肿
原发性肝癌
三
胆道疾病
解剖
3分
3分
胆囊结石
急性胆囊炎
肝外胆管结石
急性梗阻性化脓性胆管炎
胆管癌
四
胰腺疾病
急性胰腺炎
6分
3分
胰腺癌与壶腹周围癌
五
肠道疾病
克罗恩病
15分
8分
溃疡性结肠炎
肠易激综合征
肠梗阻
结肠癌
肠结核
直、结肠息肉
六
阑尾炎
急性阑尾炎
２分
１分
慢性阑尾炎
七
直肠肛管疾病
解剖
5分
3分
肛裂
直肠肛管周围脓肿
肛瘘
痔
直肠癌
八
消化道大出血
上消化道出血
1分
1分
下消化道出血
九
腹膜炎
急性化脓性腹膜炎
4分
2分
腹腔脓肿
结核性腹膜炎
十
腹外疝
腹股沟区解剖
5分
3分
腹股沟疝
股疝
十一
腹部损伤
概论
5分
2分
常见腹部脏器损伤
、
第二节食管癌
食管癌是原发于食管上皮的恶性肿瘤，临床上以进行性吞咽困难为其典型症状。
1.亚硝胺和真菌毒素：高发区的粮食和饮水中亚硝胺含量显著升高，各种霉变食物能产生致癌物质。
2.慢性理化刺激及炎症：粗糙、过烫及咀嚼槟榔或烟丝的习惯，造成对食管黏膜的慢性理化刺激，可导致局限性或弥漫性上皮增生，此为食管癌的癌前病变。
3.营养因素：食物中缺乏动物蛋白、新鲜蔬菜和水果，摄入维生素A、B2、C缺乏，是食管癌的危险因素。
4.遗传因素、癌基因：食管癌发病有家族性低聚集现象；Rb、p53等抑癌基因失活或原癌基因H-ras、c-myc和hsl-1等激活与食管癌发生有关。
1.最常见的部位：胸中段（气管分叉平面至肺下静脉之间），下段次之，上段较少。
2.最常见的病理组织类型：鳞癌。最主要的转移途径：淋巴转移，晚期转移至左锁骨上淋巴结。
男，56岁，吞咽困难5个月。胃镜检查见食管中段隆起伴溃疡，管腔狭窄，管壁僵硬。黏膜活检最可能的病理改变是
A.腺癌B.淋巴瘤C.非干酪样肉芽肿D.鳞癌E.干酪样肉芽肿
食管癌最常见的发生部位是
A.胸上段B.胸中段C.胸下段D.腹段E.颈段
1.早期症状：表现为胸骨后不适、烧灼感、针刺样和牵拉样痛，进食通过缓慢并有滞留感或轻度哽咽感。
2.中晚期症状：进行性吞咽困难是最主要的症状，还可出现食物反流、咽下疼痛，以及其他症状如消瘦、恶病质、压迫喉返神经所致声嘶、骨转移引起疼痛、肝转移引起黄疸等。
食管癌的早期临床表现不包括
A.食管内异物感B.胸骨后针刺样疼痛C.咽下食物时哽噎感D.进行性吞咽困难E.上腹部烧灼感
早期食管癌的症状是
A.持续胸背痛B.声音嘶哑C.进食呛咳D.吞咽困难E.进食哽噎
女，59岁。进食哽噎，烧灼感1个月。食管钡餐造影检查：食管下段黏膜紊乱、断裂。考虑
A.食管炎B.食管癌C.贲门失弛缓症D.食管静脉曲张E.食管平滑肌瘤
1.食管镜（胃镜）：确诊食管癌最有价值，最有意义的方法。
2.食管钡餐造影：早期征象包括①黏膜皱襞增粗、迂曲、中断；②食管边缘毛刺征；③小充盈缺损与小龛影；④局限性管壁僵硬或有钡剂滞留。中晚期病例可见病变处管腔不规则狭窄、充盈缺损、管壁蠕动消失、黏膜紊乱、软组织影及腔内型的巨大充盈缺损。
3.胸部CT：有助于制订外科手术方式、放疗的靶区及放疗计划。但CT扫描难以发现早期食管癌。
4.超声内镜检查（EUS）：有助于判断食管癌的壁内浸润深度、异常肿大的淋巴结及肿瘤对周围器官的浸润情况。对肿瘤分期、治疗方案以及预后判断有重要意义。
5.食管拉网检查：吞入带有乳胶气囊与套网的乙烯塑料管，充气后缓慢将充盈的气囊从食管内拉出，用套网擦取物涂片做细胞学检查，是食管癌高发区进行普查的主要手段。
例27～29共用选项
A.内镜检查B.脱落细胞检查C.超声波断层检查D.甲胎蛋白定量测定E.选择性动脉造影
可发现局部黏膜的早期食管癌
判断肝癌的疗效及预后
一种非侵入性检查方法
男，58岁。进行性吞咽困难6个月，既往体健。食管吞钡X线检查：食管中段黏膜紊乱、中断、管壁僵硬。CT：食管中段管腔狭窄。最可能的诊断是
A.食管平滑肌瘤B.食管癌C.食管憩室D.贲门失弛缓症E.反流性食管炎
早期食管癌的造影表现是
A.贲门部呈光滑鸟嘴状狭窄B.长的不规则线状狭窄C.外压狭窄，黏膜光滑完整
D.食管黏膜呈串珠状改变E.黏膜呈局限性管壁僵硬
1.食管静脉曲张：肝硬化门脉高压导致胃底食管静脉曲张。X线钡餐可见虫蚀样或蚯蚓状或串珠样或菊花样充盈缺损。
食管癌的X线表现不包括
A.管壁僵硬B.黏膜皱襞增粗C.黏膜呈串珠样改变D.黏膜皱襞断裂E.充盈缺损或龛影
2.贲门失弛缓症：表现为间歇性咽下困难、食物反流和下端胸骨后不适或疼痛，病程较长，多无进行性消瘦。X线钡餐造影为鸟嘴状或漏斗状。
女性，18岁。间歇性吞咽困难2年，无消瘦、贫血等其他临床表现。X线钡餐检查显示食管下端呈鸟嘴样狭窄。考虑
A.食管下段癌B.贲门失弛缓症C.食管炎D.食管瘢痕性狭窄E.食管平滑肌瘤
例34～36共用题干
男性，63岁。进行性吞咽困难2个月余，患者近期出现明显消瘦、贫血、乏力等。
对该患者最可能的诊断是
A.食管灼伤狭窄B.食管癌C.食管平滑肌瘤D.贲门失弛缓症E.食管憩室
首选检查方法是
A.胸部CTB.食管超声波检查C.食管拉网D.食管镜检查活检E.胸部MRI
食管吞钡X线片描述下列哪项是错误的
A.食管呈鸟嘴样改变B.食管充盈缺损C.食管管壁僵硬D.龛影E.食管黏膜断裂
3.食管良性狭窄：一般由腐蚀性或反流性食管炎所致，也可因长期放置胃管、食管手术等引起。
4.其他：胃食管反流病、食管裂孔疝、食管静脉曲张、纵隔肿瘤等。
手术治疗
①手术是治疗食管癌的首选方法。②切除范围：肿瘤完全切除、淋巴结清扫。③食管下段癌吻合口在主动脉弓上，食管中段或上段癌则应吻合在颈部。④晚期食管癌无法切除，为改善生活质量，可行胃造瘘术
放射治疗
①单纯放射治疗：多用于颈段、胸上段的食管癌。②术前或术后放疗
化疗
化疗与手术和放疗相结合
内镜治疗
①早期食管癌：内镜治疗是一种有效的治疗方法，包括内镜下黏膜切除术和内镜下消融术。②进展期食管癌：单纯扩张、食管内支架放置术、内镜下癌肿消融术
例37～39共用题干
男性，62岁。近2月来常有吞咽困难，伴隐痛，可进半流质饮食，自感体力不支，逐渐消瘦。
该患者首选考虑的诊断是
A.食管炎B.食管憩室C.食管癌D.食管平滑肌瘤E.贲门失弛缓症
对诊断最有价值的检查是
A.胸部X线片B.食管吞钡C.食管拉网D.纤维食管镜+活检E.纵隔CT
经检查见食管病变位于主动脉弓到肺下静脉平面，该部位是食管解剖分段的
A.颈段B.胸上段C.胸中段D.胸下段E.腹段
男性，70岁。吞咽困难3个月。食管钡餐：中段有3cm的不规则食管充盈缺损，取活体组织病理诊断为鳞癌。心电图有ST下降，T波倒置。肺功能：严重障碍。治疗方法是
A.药物疗法B.根治性手术治疗C.姑息性手术D.放射治疗E.胃造瘘术
男，75岁。进行性吞咽困难3月余，目前能进半流食。胃镜检查：食管距门齿20cm处发现一长约6cm菜花样肿物，病理报告为鳞状细胞癌。其最佳治疗方法为
A.食管癌根治术B.姑息性食管癌切除术C.化疗D.胃造瘘术E.放疗
第三节胃、十二指肠的解剖
1.胃分为胃体、胃底、贲门、幽门及胃窦。
2.主细胞分泌胃蛋白酶原，壁细胞分泌盐酸和内因子，G细胞分泌胃泌素。
3.十二指肠悬韧带（Treitz）是空肠起始部的标志，也是区分上、下消化道的标志。
第四节急性胃炎
急性胃炎也称糜烂性胃炎、出血性胃炎、急性胃黏膜病变，在胃镜下见黏膜糜烂和出血。组织学上通常可见胃黏膜急性炎症。有些急性胃炎仅伴有很轻、甚至不伴有炎症细胞浸润，而以上皮和微血管的异常改变为主。
1.应激：如严重创伤、手术、多器官功能衰竭、败血症、精神紧张等，可导致胃黏膜微循环障碍、缺氧，黏膜分泌减少，局部前列腺素合成不足，屏障功能损害；也可增加胃酸分泌，导致大量氢离子反渗，损伤血管和黏膜，引起糜烂和出血。烧伤所致者称为Curling溃疡；中枢神经系统病变可引起Cushing溃疡。
2.药物：非甾体类抗炎药物（NSAIDs），如阿司匹林、对乙酰氨基酚等，以及非特异性环氧合酶（COX）抑制剂。COX是花生四烯酸代谢的限速酶，有两种异构体，分别为结构型COX-1和诱生型COX-2。非特异性COX抑制剂旨在抑制COX-2，从而减少炎症反应，但因特异性差，同时也抑制了COX-1，导致维持黏膜正常的前列腺素E不足，黏膜修复障碍，出现糜烂和出血，多见于胃窦和球部，也可见于全胃。
非甾体抗炎药引起急性胃炎的主要机制是
A.激活磷脂酶AB.抑制前弹性蛋白酶C.抑制前列腺素合成D.促进胃泌素合成E.抑制脂肪酶
3.乙醇：乙醇具有的亲脂性和溶脂性能可导致胃黏膜糜烂及黏膜出血，炎症细胞浸润多不明显。
4.创伤和物理因素：放置鼻胃管、剧烈恶心或干呕、胃内异物、食管裂孔疝等微创手术以及大剂量放射线照射均可导致胃黏膜糜烂甚至溃疡。
5.十二指肠-胃反流：胆汁、肠液、胰液反流入胃，其中的胆汁酸和溶血卵磷脂可以损伤胃黏膜上皮细胞，导致糜烂和出血。
6.胃黏膜血液循环障碍：门脉高压导致胃底静脉曲张，不能及时清除代谢产物，胃黏膜常有渗血及糜烂，称为门脉高压性胃病。胃动脉治疗性栓塞后的局部区域、一些罕见疾病伴随的胃黏膜血管炎均可使胃黏膜缺血，从而导致糜烂或出血。
急性糜烂出血性胃炎的常见病因不包括
A.非甾体抗炎药B.脑外伤C.乙醇D.幽门螺杆菌感染E.严重烧伤
常有上腹痛、腹胀、恶心、呕吐和食欲缺乏等，重者可出现呕血、黑便、脱水、酸中毒或休克；轻症者可无症状，仅在胃镜检查时发现。门静脉高压性胃病应有门静脉高压或慢性肝病的症状和体征。
急性胃炎的临床表现不包括
A.黄疸B.消化道出血C.呕吐D.上腹痛E.恶心
1.确诊有赖于急诊胃镜检查，一般应在出血后24～48小时内进行。
2.腐蚀性胃炎急性期，禁忌行胃镜检查。
男，25岁。大量饮酒后腹痛2天，伴反酸嗳气。最具诊断意义的检查项目是
A.腹部B超B.消化道钡餐C.胃镜检查D.大便隐血试验E.胃液分析
男，42岁。近日来因服吲哚美辛数片后觉胃痛，今晨呕咖啡样胃内容物ml来诊。既往无胃病史。首选的检查是
A.血清胃泌素测定B.B型超声检查C.X线胃肠钡餐D.急诊胃镜检查E.胃液分析
确诊急性糜烂性胃炎首选的检查方法是
A.便潜血试验B.胃液分析C.胃X线钡餐D.胃镜E.B超
下列物品中毒抢救时，禁忌洗胃的是
A.杀鼠剂B.浓硫酸C.有机磷农药D.安眠药E.阿托品
1.病因治疗：停用不必要的NSAIDs。严重创伤、烧伤、大手术和重要器官衰竭需要长期服用阿司匹林或氯吡格雷等患者，可预防性给予H2受体拮抗剂（H2RA）。
2.对有骨关节疾病患者，可用选择性COX-2抑制剂，如塞来昔布、美洛昔康等进行抗感染治疗，减少对COX-1的抑制。
3.对高血压胃病可给予质子泵抑制剂（PPI），严重者可考虑血管介入治疗。
第五节慢性胃炎
慢性胃炎是由各种病因引起的胃黏膜慢性炎症。胃黏膜呈非糜烂性的炎性改变，如黏膜色泽不均、颗粒状增殖及黏膜皱襞异常等；组织学以显著炎症细胞浸润、上皮增殖异常、胃腺萎缩及瘢痕形成等为特点。病变轻者无需治疗，当有上皮增殖异常、胃腺萎缩时应积极治疗。幽门螺杆菌（Hp）感染是常见的病因。
1.Hp感染。
2.十二指肠-胃反流：长期反流可导致胃黏膜慢性炎症。
3.自身免疫：胃体腺壁细胞除分泌盐酸外，还分泌一种黏蛋白，称为内因子，能与食物中的维生素B12（外因子）结合形成复合物，使后者不被酶消化，在到达回肠后得以吸收。当体内出现针对壁细胞或内因子的自身抗体时，自身免疫性炎症反应导致壁细胞总数减少、泌酸腺体减少；内因子减少可导致维生素B12吸收不良，出现巨幼细胞贫血，称为恶性贫血。
与慢性胃炎和消化性溃疡有密切关系的病原菌为
A.空肠弯曲菌B.幽门螺杆菌C.胎儿弯曲菌D.鼠伤寒沙门菌E.副溶血性弧菌
在我国，大多数慢性胃炎的主要病因为
A.药物B.食物C.胆汁反流D.幽门螺杆菌E.物理因素
我国慢性活动性胃炎最主要的病因是
A.药物B.HpC.胆汁D.自身免疫E.物理因素
慢性胃炎最主要的病因是
A.刺激性食物B.化学损伤C.幽门螺杆菌感染D.药物损伤E.物理损伤
慢性萎缩性胃炎】
1.分型
A型胃炎
B型胃炎
别称
自身免疫性胃炎，慢性胃体炎
慢性多灶萎缩性胃炎，慢性胃窦炎
部位
胃体
胃窦
病因
多由自身免疫性反应引起
幽门螺杆菌感染（90%）
贫血
常伴有，甚至出现恶性贫血
无
胃酸
↓↓（明显减少）
正常或偏低
胃泌素
↑↑（明显增多）
正常或偏低
B型胃炎主要由下列哪个原因引起
A.幽门螺杆菌感染B.胆汁反流C.消炎药物D.吸烟E.酒癖
血清壁细胞抗体阳性多见于哪种疾病
A.慢性萎缩性胃体胃炎B.慢性萎缩性胃窦胃炎C.胃溃疡D.胃癌E.急性糜烂性胃炎
重度萎缩性胃体胃炎患者表现为
A.胃酸明显减少B.胃酸明显增高C.胃酸轻度增高D.胃酸轻度减少E.胃酸正常或减少
萎缩性胃窦胃炎患者表现为
A.胃酸明显减少B.胃酸明显增高C.胃酸轻度升高D.胃酸轻度减少E.胃酸正常或减少
关于慢性胃窦胃炎，错误的是
A.引起恶性贫血B.消化道症状多见C.可同时存在溃疡
D.血清壁细胞抗体多为阴性E.常有幽门螺杆菌感染
例58～60共用题干
女，58岁。上腹不适，食欲缺乏3年。上腹部轻压痛。Hb88g/L，MCVfl。胃镜检查示胃体皱襞稀疏，黏膜血管透见。
应首先考虑的诊断是
A.Menetrier病B.慢性萎缩性胃炎C.胃癌D.慢性淋巴性胃炎E.慢性浅表性胃炎
对诊断最有意义的辅助检查是
A.血癌胚抗原B.血胃蛋白酶原C.血抗线粒体抗体M2亚型D.血壁细胞抗体E.血胃泌素
该患者发生贫血最可能的机制是
A.铁利用障碍B.慢性消化道失血C.蛋白质吸收障碍D.维生素C缺乏E.内因子缺乏
最有助于自身免疫性胃炎诊断的实验室检查是
A.血清壁细胞抗体检测B.血清促胃液素测定C.血清胃蛋白酶原定量
D.胃液中胃酸测定E.胃液中蛋白酶定量
2.病理改变
（1）炎症：慢性炎症细胞浸润以淋巴细胞、浆细胞为主，炎症活动期以中性粒细胞浸润为主。
（2）化生：胃腺体化生有两种方式。①肠上皮化生，以杯状细胞为特征的肠腺替代了胃固有腺体。②假幽门腺化生，泌酸腺的颈黏液细胞增生，形成幽门腺样腺体。
（3）萎缩：腺体破坏、数目减少，固有层纤维化及黏膜变薄。
（4）异型增生：又称不典型增生，细胞在再生过程中出现了过度增生及分化缺失。异型增生分为轻、中、重三度，轻度者常可逆转为正常，重度者有时与高分化腺癌不易区别，需要密切观察。
慢性胃炎活动期判定依据是
A.胃黏膜糜烂B.胃黏膜出血C.胃黏膜中性粒细胞增多
D.胃黏膜主要有淋巴细胞、浆细胞浸润E.胃黏膜有过形成
例63～64共用题干
男性，62岁。反复不规律上腹部胀痛2年，无明显消瘦。胃镜诊断为萎缩性胃炎。
判断该患者炎症活动的客观依据是
A.胃黏膜肠上皮化生B.胃黏膜出血C.胃黏膜内中性粒细胞增多
D.胃黏膜中增多的主要是淋巴细胞E.胃黏膜纤维组织增生
该患者如考虑为A型胃炎，正确的是
A.壁细胞抗体阴性B.胃酸升高C.不出现厌食，体重下降D.不出现恶性贫血E.主要位于胃体部
慢性胃炎一般症状较轻，表现为上腹胀痛不适、早饱、嗳气、恶心等消化不良反应。体征多不明显，有时上腹轻压痛。恶性贫血常有全身衰弱、疲软，可出现明显的厌食、体重减少、贫血，一般消化道症状较少。
1.胃镜及活组织检查：最可靠的诊断方法。萎缩性胃窦炎可见黏膜色泽变淡，胃皱襞平坦，可呈苍白或灰白色，红白相间，以白为主。
男，62岁。反复上腹痛7年余，加重1个月，伴乏力。查体：结膜苍白，上腹部轻压痛。下列检查中，对明确诊断及指导治疗最有价值的是
A.X线上消化道造影B.胃镜及活检C.腹部B型超声D.腹部CTE.血清肿瘤标志物
女性，37岁。上腹痛1年，疼痛发作与情绪、饮食有关。查体：上腹部轻压痛。胃镜：胃窦皱襞平坦，透见黏膜下血管分布。此病例可诊断为
A.消化性溃疡B.胃黏膜脱垂症C.慢性非萎缩性胃炎D.胃癌E.慢性萎缩性胃炎
2.幽门螺杆菌检测
血清Hp抗体测定
阳性表明受试者感染过Hp，但不表示目前仍有Hp存在，最适合于流行病学调查
尿素酶快速试验
阳性初步判定胃黏膜中有Hp，但需其他方法证实
黏膜组织染色
此法检测Hp阳性率高，阳性者表示胃黏膜中有Hp
尿素呼气试验
一种非侵入性诊断方法，阳性表示目前有Hp感染，结果准确
活组织Hp培养
诊断Hp感染的"金标准"，只用于科研
1.病因治疗
（1）根除幽门螺杆菌：常用的方法是联合用药，PPI或者胶体铋＋两种抗生素（三联疗法）。其中以PPI＋克拉霉素＋阿莫西林（甲硝唑）效果最好。一般疗程是1～2周（7～14天）。国内多采用7天疗程。
（2）十二指肠-胃反流：可使用助消化、改善胃肠动力等药物。
（3）自身免疫：可考虑使用糖皮质激素。
（4）胃黏膜营养因子缺乏：补充复合维生素等，改善胃肠营养。
2.癌前状态处理：口服选择性COX-2抑制剂塞来昔布对胃黏膜重度炎症、肠化生、萎缩及异型增生的逆转有一定好处。对药物不能逆转的局灶性中、重度不典型增生（高级上皮内瘤变），在确定没有淋巴结转移后，可在胃镜下行黏膜剥离术，并应视病情定期随访。对药物不能逆转的灶性重度不典型增生伴有局部淋巴结肿大时，应考虑手术治疗。
慢性胃炎Hp阳性应选择的治疗方法
A.铋剂+两种抗生素B.铋剂+细沙必利C.铋剂+硫酸铝D.铋剂+稀盐酸E.铋剂+蛋白酶+西沙必利
男，45岁。间断上腹部不适1年。经检查诊断为“慢性胃炎并幽门螺杆菌感染”。医生建议其服用奥美拉唑20mg、阿莫西林1.0g、克拉霉素0.5g，均每日两次。上述药物的服用疗程应为
A.1～2天B.3～5天C.7～14天D.15～20天E.＞30天
男，45岁，间断性上腹痛、腹胀伴嗳气8年。胃镜检查：胃窦黏膜粗糙，以白为主。黏膜活检病理提示慢性萎缩性胃炎伴中至重度肠上皮化生，快速尿素酶试验阳性。该患者首先应采取的治疗是
A.应用质子泵抑制剂B.应用促胃肠动力药C.抗幽门螺杆菌治疗D.应用抗酸剂E.近期胃镜下黏膜切除术
男性，37岁。上腹隐痛1年余。近半年来厌食，消瘦、乏力。先后3次胃镜检查均显示胃体部大弯侧黏膜苍白，活检黏膜为中度不典型增生。对该患者的最佳治疗方法是
A.补充微量元素锌、硒B.口服胃蛋白酶合剂C.口服米索前列醇
D.补液、加强支持疗法E.胃镜随访，视病情是否进展
男性，41岁。上腹痛3年余。胃镜检查显示胃小弯侧黏膜苍白，活检黏膜为重度不典型增生。对该患者的最佳治疗方法是
A.胃镜下黏膜剥离术B.口服胃蛋白酶合剂C.口服奥美拉唑
D.补液、加强支持疗法E.胃镜随访
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