李某，男，35岁。肛旁肿痛3天。3天前因情绪波动后突然出现肛旁肿痛，疼痛持续，逐渐加重，端坐受限。伴发热，最高38.5℃。
肛痈是肛管直肠周围间隙发生急、慢性感染而形成的脓肿。在古代医学文献中，因发病部位的不同而有不同的称谓，如脏毒、悬痈、坐马痈、跨马痈等。其临床特点是多发病急骤，疼痛剧烈，伴寒战高热，破溃后大多形成肛漏。本病可发生于任何年龄，但以20～40岁的青壮年居多，婴幼儿也时有发生，男性多于女性。
本病相当于西医学的肛门直肠周围脓肿，简称肛周脓肿。由于其发生的部位不同而有不同的名称，如肛门旁皮下脓肿、坐骨直肠间隙脓肿、骨盆直肠间隙脓肿、直肠后间隙脓肿等（图11-11）。
图11-11 肛门直肠周围脓肿
1.火毒蕴结 感受火热邪毒，随血下行，蕴结于肛门，经络阻隔，瘀血凝滞，热盛肉腐而成脓。
2.湿热壅滞 过食醇酒厚味及辛辣肥甘之品，损伤脾胃，酿生湿热，湿热下注大肠，阻滞经络，气血壅滞肛门而成肛痈。
3.阴虚毒恋 素体阴虚，肺、脾、肾亏损，湿热瘀毒乘虚下注魄门而成肛痈。
西医学认为，本病多系肛隐窝感染后，炎症沿肛门腺导管延至肛门腺体，继而向肛门直肠周围间隙组织蔓延所致。其致病菌多为大肠杆菌，其次为金黄色葡萄球菌和链球菌，偶有厌氧细菌和结核杆菌。
1.诊断
(1)临床表现 发病男性多于女性，尤以青壮年为多，主要表现为肛门周围皮肤发红、疼痛、肿胀、结块，伴有不同程度的全身症状。由于脓肿的部位和深浅不同，症状也有差异，如肛提肌以上的间隙脓肿位置深隐，全身症状重而局部症状轻；肛提肌以下的间隙脓肿部位浅，局部红、肿、热、痛明显而全身症状较轻或无。
(2)专科检查 通过肛门指诊可触及压痛、肿块、隆起或波动感。
(3)分类 根据脓肿发生的部位及直肠周围间隙的不同，肛痈可分为：
①肛门旁皮下脓肿 发生于肛门周围的皮下组织内，为最常见的一种脓肿。脓肿一般不大，局部红、肿、热、痛明显，脓成按之有波动感，全身症状轻微。
②坐骨直肠间隙脓肿 是肛管直肠周围脓肿中常见的一种。发于肛门与坐骨结节之间，感染区域比肛门旁皮下脓肿广泛而深。初起仅感肛门部不适或微痛，逐渐出现发热、畏寒、头痛、食欲不振等症状，继而局部症状加剧，肛门有灼痛或跳痛感，在排便、咳嗽、行走时疼痛加剧，甚则坐卧不安。肛门外观可发现患侧皮肤红肿，范围较大，双侧明显不对称。
③骨盆直肠间隙脓肿 临床较为少见。位于肛提肌以上，腹膜以下，位置深隐，局部症状不明显，有时仅有直肠沉重坠胀感，但全身症状显著。
④直肠后间隙脓肿 临床也较少见。症状与骨盆直肠间隙脓肿相同，但直肠内有明显的坠胀感，骶尾部可产生钝痛，并可放射至下肢，在尾骨与肛门之间有明显的深部压痛。
本病5～7天成脓。若成脓期逾月，溃后脓出色灰稀薄，不臭或微臭，无发热或低热，应考虑结核性脓肿。
(4)辅助检查
①血常规检查 白细胞总数及中性粒细胞比例可有不同程度的增高。
②超声波检查 有助于了解肛痈的大小、深浅、位置及与肛门括约肌和肛提肌的关系。
2.鉴别诊断
(1)肛周毛囊炎、疖肿 病灶仅在皮肤或皮下，因发病与肛窦无病理性联系，破溃后不会形成肛漏。
(2)骶骨前畸胎瘤 继发感染有时与直肠后部脓肿相似。肛门指诊直肠后有肿块，光滑，无明显压痛，有囊性感。X线检查可见骶骨与直肠之间的组织增厚和肿物，或见骶前肿物将直肠推向前方，肿物内有散在钙化阴影、骨质、牙齿。
(3)骶髂关节结核性脓肿 病程长，有结核病史，病灶与肛门和直肠无病理联系。X线检查可见骨质改变。
1.辨证论治
(1)热毒蕴结证
证候：肛门周围突然肿痛，持续加剧，肛周红肿，触痛明显，质硬，皮肤焮热；伴有恶寒、发热、便秘、溲赤；舌红，苔薄黄，脉数。
治法：清热解毒。
方药：仙方活命饮、黄连解毒汤加减。常用皂角刺、金银花、防风、白芷、当归尾、陈皮、甘草、赤芍、乳香、没药、天花粉、贝母、黄芩、黄连、黄柏、栀子。若有湿热之象，如舌苔黄腻、脉滑数等，可合用萆薢渗湿汤。
(2)火毒炽盛证
证候：肛周肿痛剧烈，持续数日，痛如鸡啄，难以入寐；肛周红肿，按之有波动感或穿刺有脓；伴恶寒发热，口干便秘，小便困难；舌红，苔黄，脉弦滑。
治法：清热解毒透脓。
方药：透脓散加减。常用炒山甲、皂角刺、当归、生黄芪、川芎。
(3)阴虚毒恋证
证候：肛周肿痛，皮色暗红，成脓时间长，溃后脓出稀薄，疮口难敛；伴有午后潮热，心烦口干，盗汗；舌红，苔少，脉细数。
治法：养阴清热，祛湿解毒。
方药：青蒿鳖甲汤合三妙丸加减。常用青蒿、鳖甲、知母、生地黄、牡丹皮、苍术、黄柏、牛膝。肺虚者加沙参、麦冬；脾虚者加白术、山药、扁豆；肾虚者加龟板、玄参，生地黄改熟地黄。
2.外治疗法
(1)初起 实证用金黄膏、黄连膏外敷，位置深隐者可用金黄散调糊灌肠；虚证用冲和膏或阳和解凝膏外敷。
(2)成脓 宜早期切开引流，并根据脓肿部位深浅和病情缓急选择手术方法。
(3)溃后 用九一丹纱条引流，脓尽改用生肌散纱条。日久成漏者按肛漏处理。
3.其他疗法
(1)手术方法 见图11-12。
图11-12 肛痈切开引流：骨盆直肠间隙脓肿
①脓肿一次切开法
适应证：浅部脓肿。
操作方法：在腰俞穴麻醉或局麻下，取俯卧位或截石位，局部消毒，于脓肿处切开，切口呈放射状，长度应与脓肿等长，使引流通畅，同时寻找齿线处感染的肛隐窝或内口，将切口与内口之间的组织切开，并搔刮清除，以避免形成肛漏。
②一次切开挂线法
适应证：高位脓肿，如由肛隐窝感染所致的坐骨直肠间隙脓肿、骨盆直肠间隙脓肿、直肠后间隙脓肿及马蹄形脓肿等。
操作方法：在腰俞穴麻醉下，病人取俯卧位或截石位，局部消毒，于脓肿波动明显处（或穿刺抽脓指示部位）做放射状或弧形切口，充分排脓后，以食指分离脓腔间隔，然后用双氧水或生理盐水冲洗脓腔，修剪切口扩大成梭形（可切取脓腔壁送病理检查）。然后再用球头探针自脓肿切口探入并沿脓腔底部轻柔地探查内口，另一食指伸入肛内引导协助寻找内口，探通内口后将球头探针拉出，以橡皮筋结扎于球头部，通过脓腔拉出切口，将橡皮筋两端收拢，并使之有一定张力后结扎，创口内填以红油膏纱条，外敷纱布，宽胶布固定。
③分次手术
适应证：适用于体质虚弱或不愿住院治疗的深部脓肿患者。
操作方法：切口应在压痛或波动感明显部位，尽可能靠近肛门，切口呈弧状或放射状，须有足够长度，用红油膏纱布条引流，以保持引流通畅。待形成肛漏后，再按肛漏处理。病变炎症局限和全身情况良好者，如发现内口，可采用切开挂线法，以免二次手术。
(2)术后处理 酌情应用清热解毒、托里排脓的中药或抗生素及缓泻剂。术后每次便后用苦参汤或1∶高锰酸钾液坐浴，换药。挂线一般约10天自行脱落，10天后未脱落者可酌情紧线或剪除，此时创面已修复浅平，再经换药后可愈合。各种方式的手术后须注意有无高热、寒战等，如有则应及时处理。
(3)术中注意事项
①定位要准确 一般在脓肿切开引流前应先穿刺，待抽出脓液后再行切开引流。
②切口 浅部脓肿可行放射状切口，深部脓肿应行弧形切口，避免损伤括约肌。
③引流要彻底 切开脓肿后要用手指去探查脓腔，分开脓腔内的纤维间隔，以利于引流。
④预防肛漏形成 术中如能找到原发性感染的肛隐窝，应尽可能切开或切除，以防止肛漏形成。
此外，术中如确实找不到内口，不应勉强行一次性根治术，可仅做切开引流。
1.保持大便通畅，注意肛门清洁。
2.积极防治肛门病变，如肛隐窝炎、肛腺炎、肛乳头炎、直肠炎、痔等。
3.患病后应及早治疗，防止炎症范围扩大。
第三节 肛 漏许某，男，42岁。肛旁反复流脓水2年余，加重3天。两年前肛旁肿痛自行破溃后自行愈合，后上症反复发作，均可自行破溃、自行愈合。3天前辛辣饮食后肛旁又出现肿痛，今天破溃流脓水。
肛漏是指直肠或肛管与肛门周围皮肤相通所形成的异常通道，也称为肛管直肠瘘，简称肛瘘。古代文献又称痔漏、漏疮、穿肠漏等。一般由原发性内口、瘘管和继发性外口三部分组成，也有仅具内口或外口者。内口为原发性，绝大多数在肛管齿线处的肛窦内；外口是继发的，在肛门周围皮肤上，常不止一个。肛漏多是肛痈的后遗症。临床上分为化脓性或结核性两类。其临床特点是以局部反复流脓、疼痛、瘙痒为主要症状，并可触及或探及瘘管通向肛门或直肠。发病率在肛门直肠疾病中仅次于痔，在我国占肛肠病发病人数的1.67%～3.6%，发病高峰年龄在 20～40岁，婴幼儿发病亦不少见。男性多于女性，男女之比为（5～6）∶1。
本病相当于西医学的肛瘘。
肛痈溃后，余毒未尽，留连肉腠，疮口不合，日久成漏；或因肺脾两虚，气血不足，以及虚劳久嗽，肺肾阴虚，湿热乘虚流注肛门，久则穿肠透穴为漏。
1.湿热蕴阻 肛痈溃后，湿热未清，蕴结不散，留连肉腠而为漏患。
2.正虚邪恋 病久正虚，不能托毒外出，湿热留恋，久不收口，形成漏患。
3.阴液亏虚 肺脾肾三阴亏损，邪乘下位，郁久肉腐化脓，溃破成漏。
西医学认为，肛瘘和肛门直肠周围脓肿为肛周间隙化脓性感染的两个病理阶段，急性期为肛门直肠周围脓肿，慢性期为肛瘘。肛瘘多为一般化脓性感染所致，少数为特异性，如结核、克罗恩病等。
1.诊断
(1)临床表现 本病不论性别、年龄及体质的强弱均可发生，但以成年人为多见。通常有肛痈反复发作史，并有自行溃破或曾切开引流的病史。
①流脓 流脓不止、久不收口为本病的特征。一般新形成的肛漏流脓较多，有粪臭味，色黄而稠；久之则脓水逐渐减少，时有时无；若过于疲劳或嗜食辛辣刺激性食物时，则脓水增多；若内、外口及漏管较粗大时，可有少量粪便和气体从外口流出；若突然感觉肛门部肿胀疼痛者，常常表示有急性感染或有新的支管形成。
②疼痛 当漏管通畅时，一般不觉疼痛，而仅有局部坠胀不适感。若外口自行闭合，脓液积聚，可出现局部皮肤发红、肿胀、疼痛，严重的或有寒热；若溃破后脓水流出，症状可迅速减轻或消失。
③瘙痒 由于脓液不断刺激肛门周围皮肤，可引起瘙痒，有时可伴发肛周湿疮。
(2)专科检查
①肛门视诊 可见外口，外口凸起较小者多为化脓性；外口较大，凹陷，周围皮肤暗紫，皮下有穿凿性者，应考虑复杂性或结核性肛漏。低位肛漏可在肛周皮下触及索条状物通向肛内，用力按压常有脓液从外口溢出。高位或结核性者一般不易触及。
②直肠指检 在肛管的后侧、齿线附近摸到中心凹陷的小硬结，有轻微压痛，往往是肛漏的原发性内口。
(3)分类
①单纯性肛漏 凡是只有一个外口、一条管道、一个内口的，都可以称为单纯性肛瘘，或称为完全漏，又称内外漏；若只有外口下连漏管而无内口者，称为单口外漏，又称外盲漏；若只有内口与漏管相通而无外口的，称为单口内漏，又称内盲漏。
②复杂性肛漏 是指在肛门内、外有3个或以上的开口，或有2条以上管道的肛漏。若管道绕肛门而生，形如马蹄者，称为马蹄形肛漏。
年全国首届肛肠学术会议制定了肛漏的统一分类标准，以外括约肌深部划线为标志，漏管经过此线以上者为高位，在此线以下者为低位，其分类如下：
低位单纯性肛漏：只有1个漏管，并通过外括约肌深层以下，内口在肛窦附近。
低位复杂性肛漏：漏管在外括约肌深层以下，有2个以上外口，或2条以上管道，内口在肛窦部位。
高位单纯性肛漏：仅有1条管道，漏管穿过外括约肌深层以上，内口位于肛窦部位。
高位复杂性肛漏：有2个以上外口及管道有分支窦道，其主管道通过外括约肌深层以上，有1个或2个以上内口者。
(4)肛漏的发展规律 将肛门两侧的坐骨结节画一条横线，当漏管外口在横线之前距离肛缘4cm以内，内口在齿线处与外口位置相对，其管道多为直行；如外口在距离肛缘4cm以外，或外口在横线之后，内口多在后正中齿线处，其漏管多为弯曲或马蹄形（图11-13）。
图11-13 肛漏
(5)辅助检查
①碘化油造影检查 通过X线碘化油管道造影检查，可显示漏管走行、深浅、有无分支、与直肠是否相通及与直肠周围脏器的关系等。
②亚甲蓝染色检查 通过从外口注入亚甲蓝稀释液，一方面可观察到直肠腔内有无亚甲蓝染色，确定是否有内口及内口的位置；另一方面根据注入的液体量可观察管道的长度及管腔的大小。
③直肠腔内超声检查 可以发现条索状管道及内口的位置，为手术提供依据。
2.鉴别诊断
(1)肛门部化脓性汗腺炎 是皮肤及皮下组织的慢性炎症性疾病，常可在肛周皮下形成漏管及外口，流脓，并不断向四周蔓延。检查时可见肛周皮下多处漏管及外口，皮色暗褐而硬，肛管内无内口。
(2)骶前畸胎瘤溃 破骶前畸胎瘤是胚胎发育异常的先天性疾病。多在青壮年时期发病，初期无明显症状，如肿瘤增大压迫直肠可发生排便困难。若继发感染，可从肛门后溃破而在肛门后尾骨前有外口，但肛门指诊常可触及骶前有囊性肿物感而无内口。手术可见腔内有毛发、牙齿、骨质等。
一般以手术治疗为主，内治法多用于手术前后以增强体质，减轻症状，控制炎症发展。
1.辨证论治
(1)湿热下注证
证候：肛周经常流脓液，脓质稠厚，肛门胀痛，局部灼热；肛周有溃口，按之有索状物通向肛内；舌红，苔黄腻，脉弦或滑。
治法：清热利湿。
方药：二妙丸合萆薢渗湿汤加减。常用萆薢、苍术、黄柏、茯苓、薏苡仁、牡丹皮、泽泻、滑石、通草。
(2)正虚邪恋证
证候：肛周流脓液，质地稀薄，肛门隐隐作痛，外口皮色暗淡，漏口时溃时愈；肛周有溃口，按之质较硬，或有脓液从溃口流出，且多有索状物通向肛内；伴神疲乏力；舌淡，苔薄，脉濡。
治法：托里透毒。
方药：托里消毒散加减。常用人参、当归、川芎、白芍、白术、金银花、茯苓、白芷、皂角刺、甘草、桔梗、黄芪。
(3)阴液亏损证
证候：肛周溃口，外口凹陷，漏管潜行，局部常无硬索状物可扪及，脓出稀薄；可伴有潮热盗汗，心烦口干；舌红，少苔，脉细数。
治法：养阴清热。
方药：青蒿鳖甲汤加减。常用青蒿、鳖甲、知母、生地黄、牡丹皮。肺虚者加沙参、麦冬；脾虚者加白术、山药。
2.其他疗法 以手术治疗为主。将漏管全部切开，必要时可将漏管周围的瘢痕组织做适当修剪，使之引流通畅，创口逐渐愈合。手术成败的关键在于正确地找到内口，并准确地处理内口，否则创口就不能愈合，即使暂时愈合，日久又会复发。目前常用的手术疗法有挂线疗法、切开疗法、切开与挂线相结合等。
(1)手术疗法
①挂线疗法 此法早在明代就已采用。《古今医统》中说：“药线日下，肠肌随长，僻处即补，水逐线流，未穿疮孔，鹅管内消。”简要叙述了本疗法具有简便、经济、肛门功能影响小、瘢痕小、引流通畅等优点。其机理在于利用结扎线的机械作用，一方面以其紧缚所产生的压力或收缩力，缓慢勒开管道，给断端以生长并和周围组织产生炎症粘连的机会，从而防止了肛管直肠环突然断裂回缩而引起肛门失禁的发生；另一方面结扎线又起到一个引流作用。目前多以橡皮筋代替丝线，可缩短疗程，减轻术后疼痛。
适应证：适用于距离肛门4cm以内，有内、外口的低位肛漏；亦作为复杂性肛漏切开疗法或切除疗法的辅助方法。
禁忌证：肛门周围有皮肤病者；漏管仍有酿脓现象存在者；有严重的肺结核病、梅毒等或极度虚弱者；有癌变者。
操作方法：腰俞穴麻醉或局部浸润麻醉，取俯卧位或截石位。常规消毒，先在球头探针尾端缚扎一橡皮筋，再将探针从漏管外口轻轻地向内探入，将食指伸入肛管协助探针，在肛管齿线附近找到内口，并由内口将探针探出后，将探针弯曲，从肛门口拉出，使橡皮筋经过漏管外口进入漏管。由内口拉出后，提起橡皮筋，切开漏管内、外口之间的皮肤及皮下组织，拉紧橡皮筋，紧贴皮下切口用止血钳夹住，在止血钳下方用粗丝线收紧橡皮筋并双重结扎之，然后在结扎线外1.5cm处剪去多余的橡皮筋。松开止血钳，用红油膏纱布条填塞伤口压迫止血，外垫纱布，宽胶布固定（图11-14）。
图11-14 橡皮筋挂线疗法
若以药线挂线，则将药线收紧后打一二扣活结，以备以后紧线；也可将药线的一端穿入另一段药线内，由肛门牵出，使线在漏管周围成为双股线，然后收紧，打一活结，每隔1～2天紧线1次，直至挂线脱落。
②切开疗法
适应证：低位单纯性肛漏和低位复杂性肛漏；对高位肛漏切开时，必须配合挂线疗法，以免造成肛门失禁。
禁忌证：同挂线疗法。
操作方法：腰俞穴麻醉或局部浸润麻醉，取俯卧位或截石位。常规消毒后，先在肛门内塞入一块盐水纱布，再用钝头针头注射器由漏管外口注入1%亚甲蓝或龙胆紫溶液，如纱布染有颜色，则可有助于寻找内口，也便于在手术时辨认漏管走向。将有槽探针从漏管外口轻轻插入，然后沿探针走行切开皮肤和皮下组织及漏管外壁，使漏管部分敞开，再将有槽探针插入漏管残余部分。同样方法切开探针的表面组织，直到整个漏管完全切开为止。漏管全部敞开后用刮匙将漏管壁上染蓝色的坏死组织和肉芽组织刮除，修剪创口两侧的皮肤和皮下组织，形成一口宽底小的创面，使引流通畅。仔细止血，创面填塞红油膏纱布条，外垫纱布，宽胶布压迫固定。
(2)手术时注意事项
①探针由外口探入时不能使用暴力，以免造成假道。
②如漏管在肛管直肠环下方通过，可以一次全部切开漏管。如漏管通过肛管直肠环的上方，必须加用挂线疗法，即先切开外括约肌皮下部浅部及其下方的漏管，然后用橡皮筋由剩余的管道口通入，由内口引出，缚在肛管直肠环上，这样可避免由一次切断肛管直肠环而造成失禁。如肛管直肠环已纤维化者，也可一次全部切开而无须挂线。
③漏管若在外括约肌深、浅两层之间通过者，该处肌肉未形成纤维化时，不能同时切断两处外括约肌。在切断外括约肌时要与肌纤维成直角，不能斜角切断。
④高位肛漏通过肛尾韧带时可以做纵行切开，不能横行切断肛尾韧带，以免造成肛门向前移位。
(3)术后处理
①术后须保持大便通畅，必要时可给予润下剂。
②术后疼痛者可给予止痛剂或采用耳针疗法。
③每天便后用苦参汤或1∶高锰酸钾溶液坐浴、换药。
④一般挂线后橡皮筋在7天左右可以脱落，若10天以后不脱落，可以剪开；若结扎橡皮筋较松，需要再紧线1次，直至脱落。
⑤伤口必须从基底部开始生长，防止表面过早粘连封口，形成假愈合。
⑥管道切开或挂开后，改用生肌散纱条或生肌玉红膏纱条换药至收口。
⑦肛漏在切开或挂开后可有少量脓水流出，四周肿胀逐渐消散。如仍有较多脓水，应检查有无支管或残留的管道。
⑧如有局部感染，应及时予以治疗。
1.经常保持肛门清洁，养成良好的卫生习惯。
2.发现肛痈，宜早期治疗，可以防止后遗肛漏。
3.肛漏患者应及早治疗，避免外口堵塞而引起脓液积聚，排泄不畅，引发新的支管。
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