临床上，经常会遇到一些病人问我一个问题：好不容易诊断清楚了“直肠癌”，为什么医生偏偏不立即帮病人做手术，反而去做一些放疗啦、化疗啦之类的治疗，还美其名曰“新辅助治疗”，这一切究竟是为什么呢？能不能给个完美的解释？
近年研究结果显示，借助术前新辅助放化疗提高局部进展期中低位直肠癌的局部控制率和保肛率，是直肠癌辅助治疗的新趋势。术前新辅助放疗或放化疗对直肠癌的局部治疗效果要优于单纯手术或手术后的放化疗。随着多中心大样本研究的长期随访结果报道的发表，新辅助治疗的疗效进一步得到了认可，逐渐成为直肠癌综合治疗的标准方案！
新辅助放化疗的优点有：
1、放疗使癌细胞退变、凋亡，可实现肿瘤缩小、降期，部分肿瘤可达病理完全缓解，提高根治性切除率，提高低位直肠癌的保肛率。
2、杀伤、杀灭肿瘤周围的卫星病灶和亚临床病灶，减少术中肿瘤种植机会，从而降低术后局部复发率。从解剖上看，由于低位直肠无浆膜，肿瘤一旦侵犯肌层，很容易向直肠周围浸润；此外，肿瘤术后残留病变可能因手术刺激而加速增殖，新辅助治疗使上述的局部浸润及刺激增殖受到抑制，从而降低局部复发率。
3、术前肿瘤区的血供丰富，细胞氧合好，肿瘤放疗敏感性高。
4、受照射直肠可在术中切除，术后放射性直肠炎发生率明显降低。
5、放疗后骶筋膜纤维化增厚，保护骶前血管，减少术中骶前静脉出血等手术风险。
6、因术后小肠坠入盆腔，术前放疗可尽量避免放射性小肠损伤，降低放射性肠炎及吻合口狭窄等术后并发症发生率。
7、通过手术前后肿瘤分期的变化和切除的肿瘤标本的病理学改变，了解肿瘤对化疗和放疗的敏感性，有利于术后选择合适的治疗方案和评价预后。一?术前新辅助放化疗的适应证
直肠癌治疗方案的选择主要根据肿瘤的部位和TNM分期来决定。
首先，肿瘤距肛缘距离是影响治疗结果的重要因素。由于盆腔的上宽下窄锥形骨性结构，中低位直肠（腹膜反折以下）的直肠系膜在此变薄，及其近端的周围器官限制，虽然按照全直肠系膜切除（TME）原则切除直肠癌，但与高位直肠癌相比，切除不彻底的可能性更大，环切缘阳性率也更高。
另外，由于直肠癌淋巴引流的特殊性以及直肠癌本身的生物学特性，临床上高位直肠癌和中低位直肠癌术后局部复发率有明显差异。因此，对于中低位直肠癌要加强以局部治疗为主的综合治疗。
图（1）：低位直肠癌
其次，直肠癌治疗前分期也是决定治疗方案的重要参考因素。对于早期直肠癌（主要是T1~2N0期），多数学者认为不需行术前新辅助治疗，直接采用根治性手术切除；对于不能确定淋巴结是否转移的T1~2期患者，也可直接行根治性手术，再根据术后病理情况确定术后辅助治疗方案。
图（2）：T2期直肠癌
对于T3~4和（或）淋巴结转移患者，则需手术联合辅助放化疗的综合治疗，而术前新辅助治疗正逐渐替代术后辅助治疗，并显示出明显优势。目前的临床研究证据和NCCN临床治疗指南中对分期为T3~4且淋巴结阳性的直肠癌患者，推荐的首选治疗为术前新辅助放化疗加手术治疗加术后辅助化疗?
图（3）：T3期MRF+（直肠系膜筋膜+）直肠癌
二?治疗前肿瘤分期不同部位、不同TNM分期的直肠癌，其治疗方法差异很大，因此，如何对直肠癌正确分期十分重要。
1、原发肿瘤侵犯深度和环周切缘（circumferentialresectionmargin,CRM）：大量临床资料显示，如果CRM阳性（即肿瘤距CRM小于1mm），则术后肿瘤局部复发率明显升高，即使术后补充放疗也不能明显降低局部复发率。因此，术前正确评价手术能否得到一个阴性的CRM至关重要?
图（4）：CRM（环周切缘）受累示意图
2、直肠周围淋巴结转移情况：包括是否有淋巴结转移以及淋巴结转移部位两方面内容。淋巴结是否有转移在术前判断比较困难，临床上一般按照淋巴结的大小来判定，10mm以下的淋巴结假阳性率较高。一般情况下,直肠周围淋巴结直径大于10mm，边缘不光整，提示为转移淋巴结。另外，判断转移淋巴结所在部位也很重要：对于位于直肠系膜外的转移淋巴结，必须考虑扩大手术切除或术前新辅助放化疗。
图（5）：低位直肠癌伴后侧直肠周围脂肪内多发淋巴结转移
3、指导直肠癌TNM分期的影像学方法：目前临床上对直肠癌TNM分期相对准确的影像学检查方法主要有CT、MRI和直肠腔内超声。CT可以评估肿瘤的远处转移，但不能准确区分直肠壁的层次，缺乏实时的，多平面扫描能力，所以应用受到限制。
常规MRI使用体部线圈，其空间分辨力较低。近几年相控阵线圈系统的问世，为临床提供了高空间分辨力和大扫描野影像，可以清晰显示直肠壁各层结构，对肿瘤T分期和N分期的准确率分别为75%~85%和60%~70%。
Beets-Tan等认为相位阵列线圈高分辨MRI是对直肠癌进行直肠系膜筋膜和CRM评估的最可信赖的方法。直肠腔内超声能清楚显示肠壁层次、直肠周围邻近器官以及肠周有无肿大淋巴结，对肿瘤T分期和N分期的准确率分别为80%~95%和70%~75%。
综上所述，直肠癌的规范化术前诊断及治疗，是影响直肠癌患者预后的非常重要的影响因素。对于患者来讲，一定要理解：虽然诊断清楚了直肠癌这个疾病，但是未必马上进行手术干预，对于部分患者来说，接受规范的新辅助放化疗，是提高根治性切除率，提高低位直肠癌的保肛率的重要举措！
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姜秀峰，医院肛肠外科，中共党员，副主任，副主任医师，佳木斯大学硕士研究生导师，南方医科大学硕士研究生导师，齐齐哈尔市肛肠外科领军人才梯队后备带头人，国家基因检测技术应用示范中心工作室负责人，肿瘤营养临床指导工作室负责人，国家基因检测技术应用示范中心特聘教授，黑龙江省营养师协会特聘教授，中华医学会肛肠病疾病预防与控制专业委员会青年委员会委员，中国中医药研究促进会肛肠分会理事，中国NOSES联盟黑龙江分会理事，黑龙江省结直肠联盟委员会委员，黑龙江省医师协会肛肠外科专业委员会委员，黑龙江省便秘及盆底功能障碍委员会委员，黑龙江省中医药学会肛肠外科委员会委员，齐齐哈尔医学会肛肠外科委员会委员，便秘学组副组长，齐齐哈尔市医师协会肛肠外科委员会委员，齐齐哈尔市医学会中西医结合肛肠外科委员会委员，齐齐哈尔市中西医结合消化内镜委员会委员，于哈尔滨医院（医院）进修学习腹腔镜下结直肠癌手术及电子结肠镜检查及镜下治疗一年，专业学位硕士研究生，毕业于哈尔滨医科大学，主修结直肠肛门外科，师承于留学日本归国的朴大勋教授，成功申请国家级吴阶平基金项目一项，获黑龙江省医疗卫生新技术二等奖两项，市级科研项目并获奖多项，专科特长：结直肠癌规范化治疗，肿瘤晚期支持治疗，肿瘤基因检测技术应用，便秘的微创治疗，内痔，外痔，混合痔，肛裂，肛瘘，肛周脓肿，直肠粘膜脱垂，直肠前突，混合痔TST微创治疗，肛门瘙痒、肛周湿疹、溃疡性结肠炎，慢性结肠炎，便秘的综合治疗！开展肛肠科微创无痛手术，电子结肠镜检查及镜下治疗。联系电话并请扫码预约