特辑女性肛门部疾病
重读经典∣妊娠、分娩与痔疮疾病
编译/吴医院
高野正博
妊娠期间，痔疮疾病因受到增大的子宫压迫、淤血、排便障碍、激素等的影响而产生或加重。对经产女性例痔疮疾病患者进行分析，分娩后出现症状的有例(64%)，分娩后恶化的有16例(8%)，因妊娠、分娩而发生、恶化的病例较多。痔疮合并病变中，多为脱肛、肛门息肉、肛裂、肛门狭窄等。因此，在怀孕期间，要注意肛门的卫生，尽力防止痔疮疾病的发生、预防加重，很有必要。但对于嵌顿等恶化病例，应在妊娠稳定的孕中期(20~32周)经本人、家人、妇产科主治医生同意后进行手术。术前检查、处理、麻醉、术后处理等与通常没有区别。手术的体位为sims位（半俯卧位/侧俯卧位），手术方式是对痔核进行结扎切除的基础上，再加上软组织、肛门上皮保留的“保留肛门上皮/肛垫痔核根治术”，这也和通常一样。在过去4年，对18例孕妇进行了手术,没有出现严重的妇科并发症，而且住院时间反而比平时短。术后肛门并发症略多，但均为轻微。对于刚分娩不久的恶化病例，虽然有报告称没有特别的并发症，可以安全进行手术，但由于多数情况下病情迅速好转，所以没有积极进行手术。
索引用语:妊娠和痔疮，女性痔疮，女性肛门病
序言
怀孕期间，由于子宫对血管的压迫和郁滞，同样由于肠管的压迫导致排便障碍，妊娠激素引起的充血，包括饮食在内的生活条件变差等，痔疮疾病的发生或原有的痔疮恶化的倾向很强。这种倾向最强烈的是痔核和肛裂。
对于这些疾病,首先进行包括肛门卫生在内的保守治疗,必要时可采取门诊治疗，但病情进一步恶化，给患者带来无法忍受的痛苦。在这种情况下，笔者在妊娠比较稳定的20~32周积极进行手术，与一般病例一样，取得了良好的效果。但是在我国，关于怀孕和肛门疾病的关系，只有札幌医大的佐佐木等人的报告发表。在外国的论文中，可以看到一些在怀孕期间也积极进行手术的论文。这次，我把个人的经验加上文献的考察来进行阐述。不过，关于会阴撕裂以及其他的疾病不是主题，所以不再提及。
Ⅰ妊娠、分娩和肛门疾病的发生
为了观察女性肛门疾病的发生、发展与怀孕、分娩的关系，我们对昭和63年~平成1年在本院住院进行手术的女性内外痔和肛裂的个病例进行了探讨。但病例仅限于有妊娠、分娩经历，且妊娠、分娩与痔疮有明显关系的病例。
症例分析
从年龄分布来看，广泛分布在20岁~70岁之间，高峰在40岁左右，但30岁~50岁的人群中包含了全体的84%。病程为1月以内~30年以上，分布也很广，但高峰期为10年以上不满20年，长期的病例较多。从分娩次数来看，分布在1~8次，但2次和3次的病例占大多数，占80%，显示出最近分娩次数减少的趋势。
遗传、家族性
痔的家族史特别明显，女性的痔核的发生也受到遣传性因素的很大影响，但是在这次的调查中，有家族史的人占18.5%，并不多。
与妊娠、分娩的关系
对妊娠、分娩和肛门疾病发生的关系进行了调查。结果如表1所示，因妊娠、分娩导致症状恶化、出现的病例占全体的72%。Ruiz-Moreno对个病例进行了分析，认为其中80%妊娠、分娩与肛门疾病的恶化有关系，与我们的统计结果相同。
另外，从出现症状到手术的时间，仍然是6个月到30年，呈现出广泛的分布。
排便障碍
女性与男性相比，便秘倾向更强。从这方面来看，1天排便1次的占53.5%，正常情况占压倒性多数。从便秘倾向的情况来看，2~3天1次的占21%，4~5天1次的占2%，5天以上的占1.5%，合计24.5%，使用泻药的比例也意外地少，只有18.5%。相反一日2~3次,有21.5%，与便秘倾向的病例几乎相同。这是因为包括女性在内的日本人，最近由于饮食生活的变化，多少都处于肠易激综合征的状态，所以排便次数多的病例反而增加了。随后，为观察用力和痔疮的关系，我们来看一下排便时间，5分钟以内的占51%，9,10分钟以内的占30%，以上的占19%，排便时间延长的病例并不多见。从这个统计来看，用力和痔疮的发生似乎没有关系。
治疗经历
在截止到本院就诊为止的治疗经历中，至今未接受特别治疗的病例或使用市售药物的病例占72%，可见症状并不严重。
肛门疾病合并症
从痔的合并肛门疾患来看，①皮坠47例;频率最高，可以理解为分娩时肿胀的消退。另外，女性多伴有肛裂病变和表现。②肛门息肉39例;第二多，这多半也是作为肛裂的随访病变而出现的。③肛裂14例;这在女性中容易发生，脱出性或混合性肛裂，容易伴随痔核，因此其频度较高。④肛门狭窄9例;这也是由于过去有肛裂的既往史，当时产生了肛门狭窄，目前，肛裂正处于愈合的状态，对于这样的狭窄，手术时需要考虑。⑤肛瘘5例;经验上认为，没有明显在怀孕期间发展或加重的倾向。因此，几乎没有在怀孕期间必须进行手术的病例。既然是原本就存在的东西，也不会给患者带来多大的痛苦，所以没有积极的进行手术,如果有必要,可分娩后进行。对脓肿进行切开排脓。如有必要，可对痔核进行手术。在为数不多的经验中，对妊娠期痔疮加重的病例施行了冷冻手术，结果良好。⑥血栓性痔疮2例;这在怀孕期间也容易发生。轻度的可以采用保守疗法，达到一定程度以上就在门诊进行局麻下清除血栓。
II.妊娠、分娩和肛门疾病的加重
妊娠、分娩会使痔疮明显加重，这是常识性的，当然也有几篇论文阐述了其原因:1)子宫压迫导致痔疮静脉郁滞;2)动脉血流增加。根据Schottler的说法，怀孕期间血液循环会增加25%。3)同样由于增大的子宫压迫肠管，导致排便障碍，大便变硬，排便时的力度增大。4)骨盆内脏器组织变脆或松弛，因此容易受伤或发炎。5)与荷尔蒙有关的是，孕激素、催乳素等妊娠荷尔蒙使血管扩张，组织变软。6)妊娠引起的饮食生活的变化、运动不足造成淤血和便秘，使症状加重。以上的倾向在妊娠中期~后期显著。
因此，即将怀孕或正在怀孕的女性，特别是有痔核病史的女性要注意肛门卫生，不要用力，保持大便通畅，避免便秘，多吃高纤维食物，避免刺激性食物。泻药要避免刺激性泻药，使用缓泻药。为了避免淤血，不要使腰部受凉，进行适当的运动。
III.妊娠期肛门疾病的治疗
如上所述，怀孕期间会使原有的痔疮加重，使症状加重，进而对全身造成不良影响。对此，在保持肛门卫生的同时，应尽早接受专业医生的诊治。另外，为了预防痔疮，进行硬化疗法也是有效的手段。
问题是病情进一步加重，超出保守疗法和门诊治疗范围时的手术适应及其可能性。以前说孕期手术，无论症状多么严重都不能做，妇产科医生也有同样的意见。由于手术中使用的麻醉药、抗生素等药物引起的致畸，导致过度敏感，即使建议手术，也经常遭到本人、家属、妇产科医生的反对。
但我认为，妊娠初期可能对胎儿不利，妊娠后期有流产等危险,在妊娠稳定的中期进行手术没有不良影响，在这一时期有必要的病例积极进行了手术。
在昭和60年1月至平成元年3月，妊娠期间施行手术的病例为18例。年龄分别为20~30岁，有内外痔核14例，嵌顿痔核4例，合并内外痔核嵌顿的病例有7例。就手术时机而言，如前所述，在妊娠中期进行的病例较多，但也有不得已而至晚期的病例(表2)。痔疮发作的时间范围很广，从1周到20年不等，但从痔疮发作的时间来看，1周以内的痔疮占78%，也就是说，怀孕前就有痔疮，由于这次怀孕而突然加重的病例很多。症状多为脱出和肛门痛，呈嵌顿状态。从分娩次数来看，从0次到3次不等，经产妇有13例。
关于手术的时机，在16周之前因为害怕对胎儿产生不良影响，进行保守疗法、硬化疗法等外来治疗。而36周以后的病例，包括肛门在内的会阴部组织变得脆弱,又距离分娩只有1个月，创口在这之前还不能完全治愈等理由,尽量避免进行手术。对于这样的病例，建议在分娩前用保守疗法忍耐一下，如果分娩后症状进一步恶化，则接受手术。
因此，进行手术原则是：在怀孕稳定的20~32周之间，要客观地进行说明，让本人放心，并得到家人和负责的妇产科医生的同意。关于手术的时间，Ruiz-More-no也定在16~32周之间。住院、手术要在熟悉医院进行，因为如果发生妇科并发症，必须应对,而我们没有那个能力和设备。当然，医院,或者妇产科医生可以立即出诊的话，也可以到大肠肛门病专科医生那里去。不过，在这种情况下，也要事先与妇产科医生充分沟通，根据发生情况时的症状表现、程度采取应对方法，并准备紧急药品(子宫松弛剂等)。以下详细介绍实际手术。
术前检查
与一般的病例没有特殊区别。基本的检查有胸片、心电图、血常规、出血倾向、生物化学、免疫血清、尿常规等。这些检查中如果有异常，医院接受治疗，改善后再进行手术。当然，妇产科的诊断和报告是必要的。其次是术前准备，这也与一般的病例没有不同之处。不过，要避免使用强泻药、灌肠，尤其要清洁局部。
麻醉和体位
麻醉是使用3%的利多卡因或普鲁卡因进行低位腰椎麻醉，这与一般的病例相同。腰椎麻醉完成时，一般病例是俯卧位，孕妇则是向上抬高头部约10度，等待麻醉固定约10分钟。在麻醉充分固定，确认循环系统无异常后摆体位。体位方面，一般病例采用折刀位，孕妇则采用Sims体位（半侧卧位/半俯卧位）或截石位。
sims（半侧卧位/半俯卧位）位17例,截石位1例。截石位是与妇科诊查、手术相同的体位，具有对腹部不受压迫、便于测量血压、确保静脉等优点。但是很难观察病变、判断病变的程度，很难实施手术。因此最近在Sims位进行手术。这比较便于施行手术，对患者也没有任何不良影响。
手术方式和术中注意事项
由于是怀孕期间，可能会有医生担心感染、组织脆弱、易出血、术后并发症等问题，为手术方式的选择而烦恼。但我们采用的基本手术方式与一般病例相同，是将痔核分成几块纵向切除，结扎根部血管，并完全切除痔核,但保留肛门上皮的“保留肛门上皮手术式”。最近还进行了保留软组织、结缔组织的“肛门上皮/肛垫保留术式”(图1)。文献上也是采用了结扎切除法。Ruiz-Moreno采用半封闭术式。因为怀孕而采用特殊手术方式的文献没有。
1-①外痔核、内痔核充分切除，肛门上皮部分缩窄切除，形成葫芦型创面。
1-②根部血管严密结扎，肛门上皮下的痔核剜除，结织保留。
1-③重建肛门上皮，外侧创口保持开放。
图1肛门上皮及肛垫保留痔核根治术
术中注意事项与一般情况一样，用含有肾上腺素的局麻药，控制出血。随着孕周的推移，组织变得脆弱,到了36周，变得非常脆弱，要注意。为此要充分注意器械和手法，以免损伤组织。缝合线也和一般病例一样，使用可吸收肠线。
术后管理
当天输液，第二天开始进食，第三天开始洗澡，每天检查伤口，和一般病例相同。抗生素等药物应选用对妊娠无影响的，但尽量避免使用。万一有腹痛、生殖器官出血等子宫收缩亢进的征兆，应立即到妇产科就诊，接受适当的处理。详情因非专业而省略。
妇科系统术后并发症
实施手术的18例中，有1例术后子宫紧张加剧，导致下腹部疼痛。该病例是妊娠33周，是预料到会发生这种情况的患者，根据本人、家属、妇产科医生的要求，在妇产科医生的陪同下进行了手术。立即请妇产科医生出诊，进行必要的处理，症状消失无大碍。
术后过程
关于住院时间，对比了刚才提及的一般女性的个病例和怀孕期间进行手术的18个病例，前者在20天内出院的占51%，而后者则为73%，反而呈现出较短的趋势。从平均住院日来看，前者为20.30天，后者为18.3天(表3)。关于治愈时间，孕妇出院后要到负责的妇产科医生那里接受检查，所以不清楚。但是，关于有无再次发作的症状，将刚才的个病例与怀孕中的18个病例进行比较，良好的前者为88%，后者为71%，残留某种症状(出血、脱出等)的病例前者为11%，后者为29%，比例略高。不过，从没有一例治愈后再次复发的情况来看，可以认为远期预后良好。但这并没有通过长期问卷调查来得以确认。
关于分娩后的手术
在分娩后立即进行手术，一般认为对局部、全身以及妇科都没有影响。例如Schottlerr指出，1)伤口愈合比一般情况快20~30%。2)并发症少。③)如果是刚分娩，反正还在住院，医院照顾，对本人和家人来说，包括经济方面的负担也比较少，所以建议手术。在必要的情况下，我也会在分娩后做了手术，但分娩后症状迅速好转的情况很多，所以没有积极地去做手术。
总结
怀孕期间，痔疮疾病因血管压迫和排便障碍加重，且因激素变化而恶化的情况较多。对此，首先进行保守疗法、门诊治疗等。如果症状进一步恶化，如出现嵌顿状态，本人痛苦明显时，应在妊娠稳定的20~32周内进行根治手术。在这种情况下，不仅要征得本人的同意，还要征得家人和负责妇产科医生的同意，如有异常，应立即到妇产科就诊，在接受治疗的前提下积极地进行手术，取得了良好的结果。
参考文献：略
河南肛肠微创技术交流
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