经括约肌间瘘管结扎+松弛挂线术
LIFT-plus-seton
病例简介
患者、女、28岁
主诉：肛旁包块反复流脓2年余。
病史：2年前发现肛旁包块、肿痛，自行破溃流脓血，后反复发作至今，为求治疗来诊。
手术史：曾于3医院行肛门左前侧“肛瘘”手术。
诊断：肛瘘（高位经括约肌型）
麻醉：骶管麻醉
体位：右侧卧位
手术方式：经括约肌间瘘管结扎术+松弛挂线术（LIFT-plus-seton）
术者：吴盟、郑高顺
摄影：张德华
专科检查：
肛门居中，截石位1点见陈旧性手术瘢痕。11点距肛缘约6cm、会阴右前方，右侧大阴唇右后方有一溃口，压之溢脓，指诊触及11点溃口有条索状物入肛，较深。
外观如图：
指诊及探针检查
指诊检查：触及11点溃口有条索状物入肛。会阴体之前一段条索较粗、稍浅，肛门至会阴之间一段条索较细而深。较隐约。
探针检查：探针自外口插入3cm后阻力较大，不能通过，未能识别括约肌间瘘管和内口。
牵拉检查：
钳夹外口牵拉瘘管后，12点齿线处有凹陷。牵拉的同时结合指诊时，肛门至会阴之间一段较隐约的条索变得较清晰明确。
美兰染色实验
阴道和直肠内分别放置纱布，双氧水+美兰自11点外口注入，见染色剂自12点齿线水平溢出，内口被识别。阴道内纱布未见被染色。
瘘管走行情况：如下图
诊断
美兰染色检查结合指诊、双合诊和牵拉法检查，证实溃口仅通向肛门，排除了瘘管与阴道之间的关系。
根据检查情况，初步诊断为：腺源性肛瘘（经括约肌型）。
初步分析其发展过程为：由截石位12点肛腺感染后，瘘管先后分别穿过内、外括约肌，经会阴浅横肌上，达到尿生殖区，在外阴的右方破溃形成外口。
LIFT-plus-seton手术过程：
识别肛瘘内口位置
确认肌间瘘管位置
肌间沟弧形切口
进入内外括约肌间隙
挑出肌间瘘管
标记肌间瘘管
夹闭肌间瘘管后美兰注射实验再次确认
靠近内括约肌外侧结扎并切除肌间瘘管
剔除肌外瘘管
松弛挂线引流
术后
10天
15天
橡皮筋换丝线引流
20天
25天
30天痊愈
术前vs术后肛门功能未发生变化
LIFT-plus-seton手术步骤示意图
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后记：
不切断括约肌、对肛门功能几乎无影响、以及相对不错的治愈率，使LIFT手术正被越来越多的医生接受并使用。
经典LIFT手术的括约肌间切口是闭合的，这使术后恢复时间得到缩短的同时增加了术后感染的风险。这也是LIFT失败的重要原因之一。因此，很多医生对其进行了改良，改良的目的主要包括2个方面：缩短愈合时间和提高成功率。
LIFT-plus-seton就是其中的改良或者变异之一。在Tsunoda报告的21例患者中，治愈率达到95%。中位随访时间18个月，中位愈合时间7周。术前术后通过肛门测压和肛门失禁严重指数评估肛门失禁情况，没有发现变化。
LIFT-plus-seton手术改良的目的不在于缩短愈合时间，而是，通过将闭合切口变为开放切口的方法，来降低因术后肌间切口感染而导致失败的风险和概率，以期通过“以时间换成功”的策略来提高手术的治愈率。
由于“开放切口+松弛挂线”减少括约肌间隙感染的潜在危险，因此，对术后护理要求相对不高。患者可在医生指导下进行简单的家庭护理，并间断来院复查即可。这使得LIFT-plus-seton可作为日间或门诊手术，不必要求住院，方便患者，节约成本。同时，医院开展。
河南肛肠微创技术交流
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