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克罗恩病（Crohnsdisease，CD）是一种病因及发病机制尚不清楚的慢性非特异性肠道炎性疾病，近年来在我国的发病率明显上升。根据不同的文献报道，25%~80%的成人CD患者合并肛周病变，其中CD肛瘘（perianalfistulizingCrohnsdisease，pfCD）的患病率最高，约占17%~43%1。目前关于肛瘘的治疗药物主要包括抗生素、免疫抑制剂和生物制剂等，其中生物制剂的疗效最佳、证据最高，英夫利西单抗治疗肛瘘的疗效已经得到了广大国内外专家的一致认可，而新型生物制剂表现又如何呢？
乌司奴单抗是全球也是国内获批的首个全人源“双靶向”白细胞介素12（IL-12）和白细胞介素23（IL-23）抑制剂2，作为全新炎症靶向生物制剂，成为临床医生和患者的另一个强有力武器。现带来初始诊断CD伴肛瘘患者使用乌司奴单抗治疗的效果分析一例。
病史资料
患者信息：男性，18岁。
主诉：肛周肿物伴红肿流脓1年余。
现病史：1年前无明显诱因出现肛周肿物，肿物位于截石位6点方向，大小约3cm×2cm，表面红肿，自觉间歇性疼痛，伴流脓，挤压后有分泌物排出，大便正常，肛门无异常出血。就诊于普外科，行肠镜检查（-01）：回肠末段炎症，结直肠炎症。病理示：回肠末端及直肠黏膜慢性炎症；肛瘘瘘管组织病理示瘘管伴感染，脓腔炎性及肉芽组织伴多核巨细胞反应。考虑“肛瘘”，行低位肛瘘切除术+肛周脓肿切开引流原发病灶清除术。术后予高锰酸钾溶液坐浴、硫酸镁湿敷等治疗，症状仍反复发作。1月前再发肛周肿物，位于截石位1点方向，伴红肿热痛，再次就诊普外科，行肛周脓肿切开引流术，术后恢复良好。近1年体重无明显变化。
既往史、个人史、家族史：无特殊。
查体：截石位6点见肛瘘术后切口，截石位1点可见一手术切口，11点可见一脓肿，表面红，压痛，大小约3cm×2cm。
辅助检查：
（1）红细胞沉降率（ESR）：28mm/h↑；C反应蛋白（CRP）：12.5mg/L↑；粪钙卫蛋白阳性。
（2）小肠CTE：回肠末端可见系膜侧肠壁增厚伴明显强化，盆腔组部分小肠可疑肠壁增厚伴强化，余小肠和结肠未见明显异常。
（3）肛周彩超：肛周皮下低回声区及混合回声团块（考虑肛瘘，11点方向团块考虑脓肿形成）。
（4）肛管MRI：肛周复杂肛瘘；会阴后区右侧皮下炎性囊性包裹伴液平形成。
（5）结肠镜：回肠末段可见纵行溃疡，全结肠可见多发鼠咬样和阿弗他样溃疡。
初诊肠镜的结果
（6）胃镜：慢性非萎缩性胃炎。
（7）肠镜病理：①回肠末段：黏膜慢性活动性炎，固有层间质较多量淋巴细胞、浆细胞、中性粒细胞及少量嗜酸性粒细胞浸润，可见小灶肉芽肿形成。②升结肠：黏膜慢性活动性炎，局部糜烂，固有层间质较多量淋巴细胞、浆细胞、中性粒细胞浸润，可见小灶肉芽肿形成。③横结肠：黏膜慢性活动性炎，固有层间质较多量淋巴细胞、浆细胞、中性粒细胞浸润，并见隐窝炎，可见小灶肉芽肿形成。④乙状结肠：黏膜慢性活动性炎，局部糜烂，固有层间质较多量淋巴细胞、浆细胞、中性粒细胞浸润，可见小灶肉芽肿形成，可见微脓肿。⑤直肠：黏膜慢性炎症。
疾病诊断
CD「A2L3B1P；CDAI评分98分；简化内镜评分（SES-CD）16分；PDAI评分11分」。
治疗经过
年10月14日行肛周脓肿切开+引流，术后予以安素行全肠内营养、环丙沙星+奥硝唑抗感染、高锰酸钾坐浴等对症处理。后给予乌司奴单抗诱导治疗。
随访记录
（1）治疗后8周
肛瘘愈合，炎症指标正常，ESR：3mm/h；CRP：0.mg/L，粪钙卫蛋白弱阳性。
截石位1点、6点、11点既往瘘口或脓肿愈合情况。
（2）治疗后16周复查
1.肛瘘维持缓解
2.肠镜
回肠末端可见愈合疤痕，全结肠未见黏膜异常，达到黏膜愈合。
16周复查肠镜
病例分析
此病例是一位伴有复杂性肛瘘的CD患者，经过乌司奴单抗16周的治疗，达到内镜下黏膜愈合和肛瘘完全愈合，证明了乌司奴单抗对肛瘘具有良好的效果。对于伴有肛瘘的CD患者，今后我们在制定治疗决策时又多了一种选择。
思考：乌司奴单抗治疗CD伴肛瘘证据如何？
1.作用机制
CD是一种系统性疾病，目前有一些证据显示CD伴肛瘘患者Th1和Th17细胞在患者肛周瘘管累积更多3，而乌司奴单抗通过特异性结合IL-12和IL-23的p40亚基，中和IL-12和IL-23介导的功能反应，从而调控Th1和Th17细胞的分化，从机制上解释了对于伴肛瘘CD患者的疗效。
2.疗效
越来越多的证据4-5显示乌司奴单抗对于肛瘘瘘管型CD的疗效。
3.指南的更新
正是基于乌司奴单抗对CD肛瘘的临床经验逐渐增多，最新的美国AGA指南6做出了相应的推荐如下：可以看出来，乌司奴单抗是治疗CD伴肛瘘证据等级较高的新型生物制剂。
同时，法国指南7也推荐乌司奴单抗作为CD伴肛瘘患者的治疗药物。
肛周CD伴复杂瘘管伴或不伴脓肿
总结
随着治疗经验的增多，乌司奴单抗在CD伴肛瘘中的疗效证据将越来越多，基于它独特的作用机制，显著的疗效，卓越的安全性和便捷性，相信将是很多患者的新选择。
供稿人简介
黄伟锋
?副主任医师、医学博士、厦门大学副教授、硕士生导师
?福建省中西医结合学会代谢与营养分会常务委员
?中国抗癌协会肿瘤大数据与真实世界青年委员
?福建省医学会消化病学分会青年委员
?福建省医学会肝病学分会委员
?福建省生理科学会理事
?福建省医学会食管学组委员
?吴阶平医学基金会炎症性肠病联盟福建省委员会委员
?全国卫生产业企业管理协会精准医疗分会委员
?主持福建省科技厅重点项目1项，福建省科技厅自然科学基金面上项目2项，福建医学创新课题1项，福建省卫生厅青年课题1项，厦门市科技计划项目2项等共8项；参与国家自然科学基金面上项目3项；获得福建省科技进步奖三等奖1项，厦门市科技进步奖三等奖2项，厦门市医学创新奖2项。发表论文20余篇。
团队介绍
医院IBD诊治中心是福建省大型炎症性肠病诊治中心之一，目前承担了大量的闽南地区IBD患者的诊治任务。该IBD多学科团队由消化内科、普通外科、病理科、影像科、超声科、营养科、儿科、妇科及护理等多学科专家组成，定期就炎症性肠病患者的病情诊治方案进行讨论、沟通与协作。形成了特色的IBD疾病诊断和鉴别诊断的诊疗流程。医院消化内科每周一上午设有炎症性肠病专病门诊，由高年资的IBD专家轮流坐诊，满足IBD患者的诊治需求。
医院炎症性肠病团队合影
炎症性肠病专家简介
郑建玮
?医院首席主任医师、教授
?厦门市医学会消化内镜学分会主任委员兼消化内镜青年委员会主任委员
?福建省医学会消化病学分会常委
?海峡医药卫生交流协会消化病学专委会委员
?厦门市医师协会消化医师分会副会长
?曾留学美国、以色列
章金艳
?医院消化内科副主任
?主任医师、硕士生导师
?中国中西医结合肠道疾病联盟理事
?中国医疗保健国际交流促进会消化病学分会消化道肿瘤早诊与综合防治学组委员
?福建省医学会消化病学分会肝病学组委员
?福建省医学会消化病学分会炎症性肠病学组委员
?福建省医学会消化病学分会幽门螺旋杆菌学组委员
?福建省海峡医药卫生交流协会临床肿瘤学诊疗分会理事
?厦门市医学会消化病学分会委员
?厦门市医学会消化病学分会炎症性肠病学组副组长
参考文献：
1.克罗恩病肛瘘诊断与治疗的专家共识意见.中华炎性肠病杂志,(02):-.
2.DeepakP,etal.DrugDesDevelTher.Nov11;10:-
3.MaggiL,etal；IntArchAllergyImmunol;(1)
4.AttauabiM,etal.EfficacyofUstekinumabforactiveperianalfistulizingCrohnsdisease:asystematicreviewandmeta-analysisofthecurrentliterature.ScandJGastroenterol.Jan;56(1):53-58
5.Chapuis-BironCetal.UstekinumabforPerianalCrohnsDisease:TheBioLAPMulticenterStudyFromtheGETAID.AmJGastroenterolAug19
6.SinghS,etal.AmericanGastroenterologicalAssociationInstituteGuidelineontheMedicalManagementofModeratetoSevereLuminalandFistulizingCrohn’sDisease.Gastroenterology.supplement
7.AmiotA,etal.Clinicalguidelinesforthemanagementofinflammatoryboweldisease:UpdateofaFrenchnationalconsensus.DigLiverDis.Jan;53(1):35-43
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