引言：
47岁女性，喘息3天来诊，完善检查提示肺炎，追问病史，进一步检查后，结果出人意料，大跌眼镜，此病常见，病因却罕见！感谢河北省沧州市李梦杰老师提供的病例，让我再次眼界大开！病例汇报
患者，女性，47岁。
主诉：喘息3天。
现病史：
患者于入院前3天，无明显诱因出现喘息，活动后加重，活动受限，无发热、畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，无咯血、频死感，无夜间呼吸困难，无心前区疼痛不适，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，大小便便正常，院外未予治疗，病情未见好转。
今日患者及家属为求进一步治疗急来我院就诊，急查胸部CT，以肺部感染收入院。
病后，精神、饮食、睡眠差，大小便正常。
既往史：
平素不吸烟。
否认“高血压、糖尿病、冠心病、慢性肾病、慢性肺肺病”等病史；
否认“肝炎、疟疾、伤寒”病史；
否认食物、药物过敏史；
否认外伤、输血史；
预防接种史不详。
体格检查：
体温36.8℃，R20次/分，P96次/分，BP/80mmHg，2L/分吸氧下血氧饱和度98%。
一般情况差，急性病容，轻度喘息貌，神志清楚。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。
口唇及肢端发绀，咽无充血，颈软。
胸廓无畸形，无胸膜摩擦感、皮下捻发感，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音清晰，双肺无罗音。
心界不大，心率96次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
全腹无压痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音4次/分。
无杵状指。双下肢无浮肿。无下肢静脉曲张。
肛门处突出约8cm×6cm大小不规则团块。
辅助检查：
急诊胸部CT平扫
CT影像学诊断：
右肺感染首为考虑，
左肺粟粒结节，
心包增厚，
双侧胸膜局限性增厚。
急诊心电图：
心脏及心功能超声示：
二尖瓣返流（少量），
二尖瓣返流（少量），
左室舒张功能减低。
双下肢血管超声：无异常。
血常规示：白细胞10.99×/L，中性粒细胞79.2%，余项未见异常。
肾功能：未见异常。
电解质：未见异常。
二氧化碳结合力：未见异常。
肌钙蛋白：未见异常。
凝血常规：未见异常
初步诊断：
肺炎？
老李提问
女性，47岁，喘息3天，胸部CT报告肺炎，果真是肺炎吗？
该详细问什么病史？
老李揭秘
这个太典型了！
老李揭秘1
女性患者，47岁，无明显诱因出现喘息，活动后加重，活动受限，无发热，查体肺部无啰音，感染指标无明显增高，诊断肺炎不成立。纤维支气管镜：未见异常。
痰找结核菌及瘤细胞：3次均阴性。
患者胸部CTA可见肺动脉明显增粗，心电图明显S1、Q3改变，诊断为肺栓塞！肺栓塞无处不见，需要时刻警惕。处理
给予尿激酶溶栓及低分子肝素、华法林抗凝等治疗。
2天后，喘息症状减轻。
7天后，患者病情明显好转,无咳嗽、咯血,喘息明显减轻,血氧饱和度95%以上。
复查：胸部CT示:肺部炎症明显吸收,心影如常。
心电图大致恢复正常,。
继续巩固治疗1周,患者无喘息基本恢复如常,出院。
出院后，继续华法林抗凝治疗,监测部分凝血活酶时间(APTT),调华法林量至3mg/日维持。
老李解密2
患者无特殊病史，为何出现肺栓塞？
结果，您想到了吗？
患者于4天前做痔疮手术。
痔疮和肺栓塞有什么关系吗？
本例患者痔疮病史30余年,且经仔细询问病史和查体,未发现其他栓子来源证据,故考虑其栓子来源于痔疮.
本例临床确诊为肺栓塞,痔疮血栓栓子脱落时,顺直肠下静脉随血流入髂内静脉-下腔静脉-右心-肺动脉及其分支,形成肺栓塞。
痔疮并发肺栓塞少见报道。
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疾病概述
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肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称。包括：
肺血栓栓塞症(PTE)、
脂肪栓塞综合征、
羊水栓塞、
空气栓塞、
肿瘤栓塞等
其中PTE为肺栓塞的最常见类型。
引起PTE的血栓主要来源于下肢的深静脉血栓形成(DVT)。
PTE和DVT合称为静脉血栓栓塞症(VTE)。
两者具有相同易患因素，是VTE在不同部位、不同阶段的两种临床表现形式。
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危险因素
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任何可以导致静脉血流淤滞、血管内皮损伤和血液高凝状态的因素(Virehow三要素)均为VTE的危险因素，包括：1.遗传性因素：
由遗传变异引起，常以反复发生的动、静脉血栓形成为主要临床表现。
50岁的患者，如无明显诱因反复发生VTE或呈家族性发病倾向，需警惕易栓症的存在。
2.获得性因素：
获得性危险因素是指后天获得的易发生VTE的多种病理生理异常，多为暂时性或可逆性的。
如手术，创伤，急性内科疾病(如心力衰竭、呼吸衰竭、感染等)，某些慢性疾病(如抗磷脂综合征、肾病综合征、炎性肠病、骨髓增殖性疾病等)；
恶性肿瘤是VTE重要的风险因素，但不同类型肿瘤的VTE风险不同：
胰腺、颅脑、肺、卵巢及血液系统恶性肿瘤被认为具有最高的VTE风险，恶性肿瘤活动期VTE风险增加。
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病理生理
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肺血栓栓塞症为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病,以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。栓塞后如肺组织产生严重的血供障碍,可发生坏死,即称为肺梗死。引起肺栓塞的血栓主要来源于深静脉血栓形成(DVT),可以来自下腔静脉径路、上腔静脉径路或右心腔,其中大部分为下肢深静脉,特别是从腘静脉上端到髂静脉段的下肢近端深静脉(约占50%-90%)。
盆腔静脉丛亦是血栓主要来源。
右心腔来源的血栓所占比例较小。
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痔疮！！
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传统认为痔是直肠下端黏膜下、肛管和肛缘皮肤下层的静脉丛淤血、扩张和迂曲所形成的柔软静脉团。
当各种原因导致痔疮时,局部血液瘀滞,血液处于高凝状态,血管内皮损伤促成该处静脉血栓形成。
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临床表现
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诊断方法
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CT肺动脉造影(CTPA)：
CTPA可直观地显示肺动脉内血栓形态、部位及血管堵塞程度，对PTE诊断的敏感性和特异性均较高，且无创、便捷，目前已成为确诊PTE的首选检查方法之一。
直接征象：为肺动脉内充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之间(轨道征)，或呈完全充盈缺损，远端血管不显影；
间接征象：包括肺野楔形、条带状密度增高影或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分支减少或消失等。
CTPA可同时显示肺及肺外的其他胸部病变，具有重要的诊断和鉴别诊断价值。
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评估
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根据临床情况进行临床可能性评估可以提高疑诊PTE的准确性。
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诊断策略
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对存在危险因素，特别是并存多个危险因素的病例，需有较强的诊断意识，需注意：
(1)
临床症状、体征，特别是在高度PTE疑病例出现不明原因的呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥或休克，或伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛等，对诊断具有重要的提示意义；
(2)
结合心电图、胸部X线片、动脉血气分析等基本检查，可以初步疑诊PTE或排除其他疾病；
(3)
宜尽快常规行D-二聚体检测，据以做出排除诊断；
(4)
超声检查，可以迅速得到结果并可在床旁进行，虽一般不能作为确诊方法，但对于提示PTE诊断和排除其他疾病具有重要价值，宜列为疑诊PTE时的一项优先检查项目；
若同时发现下肢DVT的证据则更增加了诊断的可能性。
参考文献：
1.肺血栓栓塞症诊治与预防指南
2.病理生理学
3.内科学第九版
4.外科学第九版
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END文/图：啰嗦
类型：离床医学
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