肛瘘是肛肠外科中一个古老而常见的疾病，早在公元前4世纪希波克拉底时代就有对肛瘘治疗（图1-1）的详细记录，在我国古代出版的《古今医统大全》《外科正宗》中也有肛瘘治疗的记载。从病例数来讲，每年在国内有数万例临床诊治的病例，但由于诊治水平和理念的差异，临床治疗结果的差异较大，而且并发症多见。国内的文献报道中，高位复杂性肛瘘的治愈率在80％－90％之间，而国外报道高位复杂性肛瘘的治愈率仅有30％－70％，为什么有如此差异？而且国内外对于肛瘘术后肛门失禁报道的差异更大，国内肛门失禁、特别是三度肛门失禁的发生率仅为5％－10％，而国外使用切割挂线病人肛门失禁发生率可以达到30％－40％。为什么有这么明显的差异？笔者在美国和德国进修期间，发现西方国家肛门失禁的发生率确实明显高于国内，原因不十分清楚。在欧美一些国家，任何损伤括约肌的手术均非常谨慎，欧美国家的肛肠外科医生不推荐使用切割挂线（cuttingseton）而使用引流挂线（looseseton）、生物蛋白胶填充、肛瘘栓等一些不损伤括约肌的手术进行肛瘘治疗，但是在欧美病人肛瘘治愈率非常低，治疗时间非常长。医院进修期间有一例高位复杂性肛瘘的患者，使用引流挂线已三年时间，肛瘘没有好转的迹象，病人也非常痛苦。因此，一味追求手术的安全而放弃对肛瘘治愈率的追求是肛瘘治疗的一个极端。但是在国内一些肛肠中心，笔者又观察到有的医生走到了另一个极端，为了追求高的肛瘘治愈率，随意地破坏肛管括约肌、无限扩大手术损伤，对患者造成了不可挽回的损失。笔者在临床中曾碰到一例患者，在第一次进行肛旁脓肿切开引流时就进行了切割挂线，但是患者术后出现了肛瘘的复发，因此进行了一次又一次的肛瘘切除挂线手术，共进行了十二次之多，但是肛瘘仍没有治愈，待辗转到我院肛肠中心治疗时，患者已三度肛门失禁，肛门已无法闭合，从肛门可直接看到直肠黏膜，而且更不幸的是在我院进一步检查后发现，该患者并不是单纯的肛瘘，而是骶前囊性占位伴感染，进行了手术切除，术后病理为骶前畸胎瘤。虽然患者术后切口痊愈，但是肛门功能已造成了不可逆的损害。
肛瘘虽然是一个非常常见的疾病，但是肛瘘的诊治中有许多问题存在争议。首先肛瘘的病因是什么？虽然大部分人认为肛腺感染是肛瘘的发病原因,但是也有人对此提出很多质疑。其次，肛瘘的诊断标准和分类标准是什么？以什么作为金标准进行肛瘘的诊断？第三，肛瘘的治疗原则是什么？肛瘘的治疗的目的与所导致的损伤之间应如何平衡，如果为了提高治愈率而无限度的增加创伤显然不可取，但是如果为了增加手术的安全性而无限制的减少手术治愈率是否也有医生不作为之嫌。肛瘘的治疗是一个双刃剑，怎样平衡治愈率和肛门失禁率之间的矛盾是一个需要研究的问题。
一、如何对肛瘘进行诊断和分类
肛瘘的分类似乎是一个非常容易的事，许多肛瘘单纯凭医生的经验就可以得到诊断，如果配合探针和腔内超声检查，90％以上肛瘘可以得到一个相对准确的诊断，许多有经验的医生凭直肠指诊可以得到比较准确的诊断。但是，问题也由此产生，肛瘘是肛肠外科治疗疾病中最为常见的疾病之一，而且在全医院、医院和个体诊所均能治疗，医院条件非常简陋，仅仅靠医生的直肠指诊就对肛瘘进行分类，没有任何客观的依据作为诊断的证据，就造成医生凭主观判断患者是否为高位复杂性肛瘘，没有任何可以客观的依据，一旦有人对该诊断提出质疑的时候，医院没有任何证据说明其复杂程度，如果出现医疗纠纷，那医院就会陷入到被动。另外，单凭主观的检查，不排除个别医生为了强调疾病的复杂性或因为经验不足，将一些本来不是高位复杂性肛瘘的病人也划入高位复杂性肛瘘。笔者以为，由于肛瘘治疗的复杂性和治疗时潜在的肛门失禁的风险，对于怀疑为高位复杂性肛瘘的病人，建议常规进行腔内超声检查或/和磁共振检查，以明确瘘管的范围、深度及与括约肌之间的关系。
另外，肛瘘如何进行分类是另一个值得深思的问题。在国内的教科书或专著上，一般认为，复杂性肛瘘指有2个或2个以上外口的肛瘘（《黄家驷外科学》第七版），当然，如果肛瘘的外口和瘘管越多，处理较为困难，但是不是所有的2个以上外口的肛瘘治疗均非常复杂，因为肛瘘治疗的难点在于瘘管与括约肌之间的关系而非外口及瘘管的多少；在国内的分类中，高位肛瘘指瘘管在肛管直肠环以上的肛瘘，而瘘管在肛管直肠环以下肛瘘属于低位肛瘘（《黄家驷外科学》第七版），我们知道肛管直肠环以下的括约肌包括了外括约肌皮下部、浅部和深部及整个外括约肌以及大部分内括约肌，如果在手术时切断了这么多的括约肌，患者可能面临很大的失禁的风险，因此在国内的肛瘘位置高低的判断中，对于低位肛瘘的范围过大，如果将这些“低位肛瘘”进行无论何种括约肌切断手术，均可能有较大的肛门失禁的风险。然而，医院中，仍然使用我国经典的高位肛瘘、复杂肛瘘的诊断，这样的诊断在肛瘘治疗中指导意义受到限制。在国外的文献和书籍中，主要使用Parks分类，将瘘管根据瘘管和括约肌之间的关系分为四类即：括约肌间肛瘘、经括约肌肛瘘、括约肌外肛瘘和括约肌上肛瘘，该分类最重要的意义在于将肛瘘以瘘管和括约肌关系进行分类，在治疗时能了解括约肌的损伤程度，但是该分类忽视了肛瘘治疗中伴随的“空腔”与瘘管的关系，Keigleoly在其专著《结直肠外科》中，将Parks分类细化，有比较重要的指导意义，但是在进行术前诊断时又比较困难。总的来讲，在肛瘘诊断时充分考虑内口、外口、瘘管与括约肌之间关系及瘘管与空腔之间关系的诊断和分类才是一个有临床指导意义的分类方法。
谈肛瘘的分类方法，就不能不提肛周脓肿的诊断和分类方法，传统上肛旁脓肿根据脓肿所存在的潜在的间隙将脓肿分为皮下脓肿、括约肌间脓肿、坐骨直肠窝脓肿、直肠后间隙脓肿和骨盆直肠间隙脓肿，该分类方法至今具有很重要的意义，而且有重要的临床指导价值。但是，肛周脓肿往往起病比较急，需要作急诊切开引流手术，得到客观指标的可能性更小。因此，笔者建议对于位置较高的脓肿，最好先做脓肿切开引流，等以后在行二期手术，不要试图治愈而导致严重的并发症发生。
二、肛瘘治疗的目标如何确定
疾病治疗的终极目标是消除该疾病，恢复病人的正常的生理功能，但是在外科治疗中，很少有人能达到这样的要求，比如进行胃切除术后，就会有消化、营养和代谢方面的问题，进行直肠切除后会出现排便障碍问题，即使进行了美容手术，对患者也会遗留一定的损伤，也就是说“外科是一门有缺陷的治疗学”，任何外科的治疗都会给病人带来一定的问题，外科在治疗疾病的同时要损伤病人的身体的结构和功能，所以说外科治疗是“双刃剑”，因此外科医生必须为病人选择合适的治疗方法和治疗手段，尽量减少对病人的损伤而最大限度的增加对患者的益处。许多外科医生都沾沾自喜于“外科是艺术”的评价，但是笔者认为“外科是缺陷的艺术”。
在肛瘘治疗中，同样存在着如何平衡功能损伤和疾病治愈之间的关系。肛瘘治疗过程中最常见的并发症为肛门缺损和肛门失禁，如果功能存在但肛门有一点缺损，病人往往还能接受，毕竟对于肛门来讲，功能的正常先于结构的完美。对肛瘘治疗来讲，保护肛门功能应该放在所有治疗目标的第一位，肛门失禁对生活的影响远远超过肛瘘本身对病人生活质量的影响。对于括约肌间肛瘘，由于切开部分内括约肌对于肛门功能影响较小，这样的肛瘘治疗目的就是应该让患者完全治愈而且肛门功能不受任何损伤，更为完美的目标是使肛门部疤痕尽量减少；对于经括约肌肛瘘，如果切开不超过1/2外括约肌的肛瘘，术后发生肛门失禁的可能性较小，但是由于切开了外括约肌，这些肌肉就会回缩，肛门部就形成较大的手术缺损，称为“锁眼样畸形”，大部分病人没有不适，但是也有部分患者常有肛门部异物感，严重者可有粪便溢出或难以清除干净，对于这样的患者，使用切割挂线可能比较适合，手术后肛门缺损不是很大，肛门功能基本能保持完整；对于切开外括约肌超过1/2的经括约肌肛瘘，这样的肛瘘直接切开大多数会发生肛门失禁，即时使用切割挂线，可能造成较大的畸形，对于这种肛瘘的治疗目标要在尽量保留肛门功能的情况下争取治愈肛瘘，可以选用对分期切割挂线、引流挂线结合推移瓣或生物蛋白胶、肛瘘栓等进行治疗，治愈率较好而且能最大可能的保留肛门功能；对于括约肌上肛瘘，任何试图进行切断整个括约肌的治疗均可能导致严重的后果，可采用不损伤括约肌的方法进行治疗，治疗的目的也是尽量减少因为肛瘘造成的反复感染，治愈肛瘘不作为最主要的目标；括约肌外肛瘘常常继发于肛管直肠损伤、克罗恩病、盆腔结核、盆腔脓肿等疾病，虽然比较少见，但是治疗损伤大、治愈率低，常常以引流为主要目标，根据具体情况设定具体目标。
以往认为克罗恩病合并肛瘘在国内比较少见，但是实践证明克罗恩病合并肛瘘其实并不少见，笔者在临床中发现数十例进行了肛瘘切除后切口生长缓慢或反复复发的病人，进行肠镜检查确诊为克罗恩病的病例。克罗恩病合并肛瘘治疗的目的要以切开引流、预防形成感染和肛周脓肿为主，任何单纯应用手术方法试图治愈克罗恩病的尝试往往带来严重的后果，所以对于克罗恩病合并肛瘘的病人，治疗原发疾病是重点，肛瘘推荐使用引流挂线，治疗的目的是预防感染。
结核合并肛瘘、性病合并肛瘘虽然少见但是在国内也可以见到，对于这样的病人治疗的目标预防感染，不以治愈肛瘘为目的。
肛旁脓肿的治疗目标应与肛瘘有所不同，肛旁脓肿以控制感染为目的，而将预防肛瘘的发生作为第二位考虑的因素，越复杂的脓肿，急诊手术时应选择简单、损伤最小的手术；在脓肿治疗时，如果没有百分之百的把握，不要进行切割挂线，因为脓肿切开引流常常在准备不十分充分的条件下完成的，对于一个复杂的脓肿，如果处理不当，可能对患者造成严重的损害。就像前面提到的那位进行了12次手术的病人，如果初次手术时仅做切开引流，待感染控制后再行充分检查，然后再进行确定性手术，患者最后的结果可能就会是另外一番情形。因此，对于脓肿的手术目标就是引流、控制感染，在外科常用的“创伤控制性手术”的概念，在肛旁脓肿的治疗中同样使用，急诊手术时选择最为简单的手术方式，控制感染，然后进行充分准备后进行确定性手术，减少手术的创伤。
三、合理选择手术方法和技巧
肛瘘手术方法的选择与手术目标是一致的，关键是对合适的病人选择适合的方法。肛瘘最基本的手术是肛瘘切开手术和肛瘘切除手术，肛瘘切除手术常常应用于简单的皮下肛瘘或括约肌间肛瘘，手术切除后如果条件较好者甚至可以缝合切口，治疗时间短，但是肛瘘切除术需要切除所有的瘘道组织，损伤相对较大，不适宜于较为复杂的肛瘘。肛瘘切开手术是将瘘管切开达到治愈肛瘘的目的，对于位置较低、切除括约肌范围较小的肛瘘，可以直接进行切开；对于切开范围较大的肛瘘，采用切割挂线以减少切开后肛门失禁的发生。尽管使用切割挂线后严重的肛门失禁发生率明显下降，但是在轻度的肛门失禁还是有一定的发生率，特别是切开外括约肌超过1/2的病例，术后肛门功能都有一定的影响，在西方一些国家，肛门失禁的发生似乎更多，许多国家甚至将切割挂线归入风险较大的手术而使用引流挂线，但是引流挂线的治愈率令人沮丧，外科医生尝试使用生物蛋白胶、推移瓣结合引流挂线，但是治愈率仍然不十分满意，但是这些治疗手段即使不能治愈肛瘘，但不至于发生很严重的并发症，为以后治疗留有余地。肛瘘栓（AnalFistulaPlug，AFP）是近年来发展的一种肛瘘的新技术，在国外有较为广泛的应用，但是肛瘘栓治疗肛瘘的治愈率差异较大，有人报道治愈率可以达到80％以上，有人报道治愈率低至15％，差异非常巨大，可能主要原因是病例选择的差异和手术技巧上不同，因为AFP仅仅处理瘘道和内口，对于与肛瘘相通的腔还是需要进行引流。对于特别大的肛瘘、特别是直肠阴道瘘获直肠尿道瘘，可以考虑使用股薄肌或者其他筋膜瓣间置手术。
在肛瘘治疗中，能尽量不损伤括约肌或少损伤括约肌的手术是首选的手术方法，对于任何要损伤大范围括约肌的手术方法需要慎重考虑。
赞赏
人赞赏
儿童白癜风的治疗治疗白癜风的医院哪里好